国际科技合作计划评价专家信息表

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1、国际科技合作计划评价专家信息表一、基本信息姓名性别出生年月职称职务学位职称级别证件类型证件号码社会兼职1、（国际组织任职）2、（国内组织任职）工作单位推荐部门单位性质归口部门专家所在地区邮政编码外语语种1、水平□精通；□熟练；□良好；□一般2、水平□精通；□熟练；□良好；□一般开户银行信息中国建设银行（或中国工商银行）***分行***支行***分理处***储蓄所***营业部专柜/营业室/储蓄专柜银行帐号通信地址***省（自治区）***市***县（区）***路（街）***号***（单位）办公电话家庭电话手机传真e-mail专家类型选择1.同行专家；2.国际科技合作管理专家

2、；3.科技发展战略专家；4.企业技术专家二、选填信息以下为同行专家填写：（曾）列入何种人才计划□长江学者奖励计划；□国家杰出青年基金；□中科院百人计划；□其他省部级人才计划(名称)近5年出国合作与交流时间（累计）（月）从事专业领域12专业学科1代码---------专业方向1代码---------2代码---------2代码---------(曾)担任职务□973项目首席；□863课题/支撑计划/重大专项负责人；□国家自然科学基金重大研究计划负责人；□国家重点实验室（工程中心）主任/副主任；□国家级企业技术中心负责人；□其它(名称)近5年参加的国际科技合作与交流活动活

3、动组织单位活动名称国别123近5年主持的国家、省部级科技计划项目（课题）；主持或参与的国际合作研发项目所属计划项目名称123主要研究方向（50个字以内）研究与开发工作简介（300字以内）注：“□”为选择框，请在符合条件的条目前“□”内打勾，可多选。以下为国际科技合作管理专家填写：专业背景□人文；□理工；□农林；□医学；□管理近5年出国合作与交流时间（累计）（月）现从事的工作□科技管理；□科研工作；□科技政策（可多选）熟悉领域□可多选）(曾)担任职务□973项目首席；□863课题/支撑计划/重大专项负责人；□国家自然科学基金重大研究计划负责人；□国家重点实验室（工程中心）

4、主任/副主任；□国家级企业技术中心负责人；□其它(名称)是否曾担任科技驻外职务是：□参赞或参赞以上，□一秘，□二秘，□其他；□否熟悉的合作地区1.亚洲；2.欧洲；3.北美洲；4.南美洲；5.非洲；6.大洋洲；7.独联体近5年负责或参加的国际科技合作与交流活动活动组织单位活动名称国别123从事国际科技合作与交流工作简介（300字以内）注：“□”为选择框，请在符合条件的条目前“□”内打勾，可多选。以下为科技发展战略专家填写：现从事的工作□科技管理；□科研工作；□战略规划；□科技政策（可多选）熟悉领域近5年参加的国际科技合作与交流活动活动组织单位活动名称国别123近5年内主持

5、的国家、省部级战略规划和科技政策研究项目及咨询活动活动名称级别123主要科技发展战略、政策与管理工作简介（300字以内）注：“□”为选择框，请在符合条件的条目前“□”内打勾，可多选。以下为企业技术专家填写：（曾）列入何种人才计划□长江学者奖励计划；□国家杰出青年基金；□中科院百人计划；□其他省部级人才计划(名称)现从事的工作□企业管理；□企业技术创新管理；□企业战略规划；□企业技术研发（可多选）熟悉领域（可多选）(曾)担任职务□973项目首席；□863课题/支撑计划/重大专项负责人；□国家自然科学基金重大研究计划负责人；□国家重点实验室（工程中心）主任/副主任；□国家级

6、企业技术中心负责人；□其它(名称)近5年参加的国际科技合作与交流活动活动组织单位活动名称国别123近5年主持的国家、省部级科技计划项目（课题）；主持或参与的国际科技合作研发项目所属计划项目名称123主要研发及产业化工作简介（300字以内）注：“□”为选择框，请在符合条件的条目前“□”内打勾，可多选。三、专家承诺、推荐单位意见和推荐部门意见：专家承诺我保证所填内容的真实性、准确性。若填报失实和违反规定，本人将承担全部责任。本人愿意承担国际科技合作计划项目评审、检查、验收过程相关评议工作，并保证严格遵守国家科技计划管理有关规定，做到客观公正，遵守有关保密规定。本人签字：年月

7、日推荐单位意见联系人e-mail联系电话传真负责人签字：盖章年月日推荐部门意见负责人签字：盖章年月日