困难职工情况统计表

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1、—4—附件1困难职工情况统计表填报单位：填报人联系电话序号姓名性别身份证号码单位困难情况联系电话12345678910—4—附件2：困难职工档案﹡职工编号　﹡困难类别□低保户；□低保边缘户；□意外致困户.﹡姓名﹡民族﹡性别﹡政治面貌﹡身份证号﹡手机号码　　　　　　﹡健康状况①□良好；②□疾病；③□残疾（类别等级）残疾类别　﹡工作时间　﹡劳模类型﹡工作状态﹡家庭住址　①□全国劳模①□在岗﹡婚姻状况企业状况﹡医保状况②□省部级劳模②□下(待)岗①□未婚①□亏损企业①□无医保③□地市级劳模③□失(无)业②□

2、已婚②□改制企业②□城镇职工医保④□其他④□病退③□离异③□关闭破产企业③□城镇居民医保﹡户口类型⑤□病休④□丧偶④□正常④□新农合①□非农业⑥□内退是否单亲⑤□其他⑤□其他②□农业　□是□否工作单位　﹡所属行业⑴□农、林、牧、渔业；⑵□采矿业；⑶□制造业；⑷□电力、热力、燃气及水生产和供应业；⑸□建筑业；⑹□批发和零售业；⑺□交通运输、仓储和邮政业；⑻□住宿和餐饮业；⑼□信息传输软件和信息技术服务业；⑽□金融业；⑾□房地产业；⑿□租赁和商务服务业；⒀□科学研究和技术服务业；⒁□水利、环境和公共设施管

3、理业；⒂居民服务、修理和其他服务业；⒃□教育；⒄□卫生和社会工作；⒅□文化、体育和娱乐业；⒆□公共管理、社会保障和社会组织；⒇□国际组织单位性质①□国家机关/事业单位；②□国有企业；③□集体企业；④□民营/私营/个体企业；⑤□与港澳台合资/合作；⑥□中外合资/合作；⑦□其他.﹡住房类型①□自建房；②□商品房；③□经济适用房；④□两限房；⑤□承租单位公房；⑥□政府廉租房；⑦□租房；⑧□其他建筑面积①□20㎡以下(含)；②□20㎡(不含)至50㎡(含)；③□50㎡(不含)至70㎡(含)；④□70㎡以上(不

4、含).﹡本人月平均收入(元)﹡家庭其他非薪资年收入﹡家庭年度总收入(元)﹡家庭人口(人)﹡家庭月人均收入(元)﹡户口所在地行政区划　　　　　省市区—4—家庭主要成员姓名关系性别政治面貌身份证号健康状况月收入身份医保状况单位或学校　　　　　是否有一定自救能力□是；□否是否为零就业□是；□否致困原因(本人或家庭成员)1.无劳动能力；2.有劳动能力而未就业；3.下岗失业；4.未参加社会保险；5.社会保险待遇落实不到位；6.患重特大疾病；7.遭受自然灾害；8.遭受意外事故；9.子女上学；10.其他主要致困原因

5、（限选一项）：次要致困原因（最多选三项）：开户银行　支行名称　开户名　银行卡号　*建档人或审核人确定困难职工是否为解困脱困对象（是否）（确定时间：　　年　　月　　日），对解困脱困对象确定以下类别中的选项五类重点群体1.低保范围内有劳动能力而未充分就业2.收入或生活水平低于低保线而未纳入低保3.支出性生活困难4.城市困难农民工5.供给侧结构性改革中的困难职工6.其他（注明）“四个一批”措施1.就业创业发展2.纳入社保制度覆盖3.纳入大病保险和医疗互助保险保障4.社会救助兜底5.其他（注明）七个行动计划1

6、.技能培训促就业计划2.创业援助计划3.阳光就业计划4.职工医疗互助计划5.金秋助学计划6.一帮一结对计划7.送温暖精准化计划8.其他（注明）备注　职工签字　建档人　审核人　帮扶单位　帮扶责任人　提出困难申请的职工必须提供以下材料；1.困难职工档案表（有基层工会初审意见）；2.职工个人困难申请报告；3.职工本人及家庭成员的身份证复印件、户口本复印件；4.职工本人及家庭收入证明；5.医保报销单复印件；6.医疗诊断证明；7.低保证、身份证、学生证、大学录取通知书复印件等相关证明材料。基层工会公示情况:负责

7、人签字：　　　　　　　　　　　　　　（单位盖章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日市、县（区）总工会和市直基层单位工会入户调查情况及审核意见：调查人签字：　　　　　　　　　　　　　　（单位盖章）年　　月　　日公示情况：年　　月　　日—4—