教师资格认定报名信息登记表

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1、教师资格认定报名信息登记表姓　名性　别民　族职　业网上报名序号出生年月户　籍所在地申报何种教师资格申请任教学科身份证号　码联系电话工作单位普通话水平等级最高学历毕业学校毕业时间所学专业学习形式是否为师范教育类专业毕业是否为应届毕业生该文凭是否取得过教师资格是否取得中小学教师资格考试合格证明已取得的教师资格及编号资格种类及任教学科证书编号资格种类及任教学科证书编号粘贴照片办证用（粘贴时只贴一角）办证用（粘贴时只贴一角）注：以上所照片必须与网络报名时所上传照片一致。江西省申报认定教师资格人员体检表姓名出生年月性别婚否民族相片籍贯户籍所在地联系电话既往病史(本人如实填写)

2、身份证号五官科裸眼视力右矫正视力右矫正度数右左左左辩色力眼病医师意见签名：听力右耳米左耳米鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭齿其它外科淋巴脊柱医师意见签名：四肢关节皮肤颈部其它内科营养状况医师意见：签名：血压心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神其他妇科检查签名胸部透视签名化验检查签名体检结论负责医师签字：体检医院意见体检医院公章：年月　日申请幼儿园教师资格人员体检表（增加项目）姓名性别年龄报名序号民族婚否照片既往史1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病5.精神病6.其他申请认定教师资格人员签字：身份证号化验检查丙氨酸氨基转移酶(ALT)滴虫淋球菌梅毒螺旋体外阴阴道假

3、丝酵母菌（念珠菌）其他其他检查检查结果医生意见医生签名：检查单位：体检日期：年月日（检查单位盖章）备注：1.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。2.胸片检查只限于上岗前及上岗后出现呼吸系统疑似症状者。3.凡体检合格者，由健康检查单位签发健康合格证。