卫计委窗口服务告知单

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1、卫计委窗口服务告知单一、审批内容医疗机构设置审批二、办理程序窗口收件---现场审查---领导签字---窗口发件三、审批要件1.设置医机疗构申请书；2.设置医疗机构申请人登记表；3.设置医疗机构可行性分析报告；4.筹建医疗机构场地的房屋产权证明和/或房屋租赁意向（合同）书；5.申请人身份证明原件及复印件；6.拟聘用执业人员医师资格证、医师执业证、护士执业证、技术职称证、健康体检表原件及复印件。四、审批时限15个工作日五、收费标准不收费特别提示投诉电话：3120172丹东卫生网：www.ddwsw.com（行

2、政审批）附表1设置医疗机构申请书被申请机关:设置单位（人）：地址：联系人：联系方式：申请核定项目类别名称选址所有制形式经营性质床位（牙椅）服务对象诊疗科目投资总额其他提交文件目录：⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺⑻设置单位（人）：（章）年月日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地

3、的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。设置医疗机构申请人登记表本人身份□法定代表人□主要负责人照片姓名性别出生年月文化程度毕业院校及专业专业技术职称获得时间执

4、业资格获得时间联系电话家庭住址学习工作简历身份证明复印件资格证书复印件执业证书复印件设置医疗机构可行性分析报告申办单位　　　　　　　　　　　　　　　　　（章）申办人(负责人)　　　　　　　　　　　　　　（章）居住地址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　电　　话　　　　　　　　　　　　　　　　　　　邮　　编　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申报日期　　　　　　年　　月　　日一、申办单位（企事业单位、社团）情况单位名称电话地址邮编单位性质联系人法人代表身份证号单位规模经营范围注册资金执照或政府批文备注：

5、说明：1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填；2、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项；3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。（验证后交复印件）　　　　　　　　　　　　二、医疗机构负责人情况姓名性别出生年月专业技术职称学历学位毕业院校毕业时间医师资格级别类别医师资格证书编码户口所在地身份证号居住地址简历：提交证件：（验原件后交复印件）1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。5、非在职证明（如待业证

6、、退休证）；三、拟设医疗机构简况名称：　　　　　　　　　　　电话：地址：　　　　　　　　　　　邮编：所有制形式：（1）国营（2）集体（3）私营（4）私人联合（5）外资（6）中外合资（7）其他（　）主管单位名称或申请人姓名：服务对象：服务方式：□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其它诊疗时间：病床数：　　　　　　　　牙椅数：占地面积：　　　　　　　　　建筑面积：　　　建筑面积中业务用房面积：资金总计：　　万元；固定资产：　　万元；流动资金：　万元科室设置：备注：说明：1、“所有制形式”在此（　）中填选择的号

7、码；2、“服务方式”在□中划√；3、“科室设置”：医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表”填写一级科目；医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填写(见后页)四、医疗机构诊疗科目申请表请在□中划√代码诊疗科目代码诊疗科目□01.预防保健科□30.医学检验科□02.全科医疗科□31.病理科□03.内科□32.医学影像科□04.外科□50.中医科□05.妇产科□50.01.内科专业□06.妇女保健科□50.02外科专业□07.儿科□50.03.妇产科专业□08.小儿外科□50.04儿科专业□09.儿童保健科□50

8、.05.皮肤科专业□10.眼科□50.06.眼科专业□11.耳鼻咽喉科□50.07耳鼻咽喉科□12.口腔科□50.08口腔科专业□13.皮肤科□50.09肿瘤科专业□14.医疗美容科□50.10骨伤科专业□15.精神科□50.11肛肠科专业□16.传染科□50.12老年病科专业□17.结核病科□50.13.针炙科专业□18.地方病科□50.14推拿科专业□□19.肿瘤科□50.15康复医学专业□20.急诊医学科□50.16急诊