独立学院有关情况调查问卷

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1、独立学院有关情况调查问卷学院名称:学院盖章：决策机构负责人签字：填写人姓名及电话：9填写说明：1.独立学院调查问卷仅供教育部发展规划司研究制定独立学院有关政策参考使用，不对外发布，请您如实填报相关信息。2.问卷中涉及的矩阵问题，每个小问题请分别回答。3.多选题标有（可多选），选项不限；此外，请单选。4.问卷填写中如漏答题目超过10%，则此问卷无效，需重新填写。一、基本情况1.办学地址（多地址办学请逐一填写）：①②③2.母体高校情况：名称：类型：出资方式：出资数额：（注：母体高校类型：教育部直属高校、其他部委所属高校、地方院校；出资方式：土地、

2、校舍、货币资金、其他实物、知识产权、管理输出、名称权等无形资产等；出资数额：包括原始出资和追加出资。）3.社会力量投资方情况（多个投资者请逐一填写）：①名称：类型：出资方式：出资数额：②名称：类型：出资方式：出资数额：9③名称：类型：出资方式：出资数额：（注：社会投资方类型：国有企业、具有法人资格的民营企业、母体高校校办企业、外商投资企业、基金会、个人、政府机关等；出资方式：土地、校舍、货币资金、其他实物、知识产权、管理输出、名称权等无形资产等；出资数额：包括原始出资和追加出资。）4.民办学校办学许可证号：5.师生情况：①本科在校生数：，专科

3、在校生数：；②专任教师数：其中：事业编制教师人数，具有硕士学位的教师人数，具有博士学位的教师人数，具有副高级职称以上教师人数。③兼职教师数：，其中：来自母体高校人数：。6.法人登记类型（）？A.民办非企业B.事业单位C.企业D.其他7.用地情况：①自有产权土地面积亩,所有权人，取得方式：；②非产权独立使用土地面积亩,所有权人，取得方式：；③非产权共同使用土地面积：亩,所有权人。（注：所有权人：学院、母体高校、社会力量投资方；土地取得方式：划拨、9出让、租用社会场地、租用母体学校场地等。）8.用房情况：①自有产权校舍及教学行政用房面积平方米；②

4、非产权独立使用校舍及教学行政用房面积平方米；③非产权共同使用校舍及教学行政用房面积平方米。9.办学地址变更情况：学院是否变更或者增加过校区（），是否经过审批机关核准（）？A．是B.否10.按照相关要求，学院在哪些方面达到了独立要求（）(可多选)？A.独立的校园和基本办学设施B.实施相对独立的教学组织和管理C.独立进行招生D.独立颁发学历证书E.独立进行财务核算F.应具有独立法人资格G.能独立承担民事责任二、举办者情况11.举办者变更情况：学院是否变更过社会力量投资方（），是否经过审批机关核准（）？A是B否12.办学协议情况：①母体高校与社会力

5、量投资方是否签订合作办学协议（）？A.是B.否②合作办学协议的期限（）？9A.1-5年（含5年）B.5至10年（含10年）C.10-20年（含20年）D.20年以上E.无期限合同③协议中是否明确举办者各方出资数额和出资方式（）？A.是B.否13.母体学校从学院获取费用情况：①是否从独立学院获取费用（）？A.是B.否②如果是，提取费用类型（）？A.管理费B.资源占用费C.无形资产使用费D.其他形式费用（具体请填写：）③具体比例是（）？14.社会投资方从学院获取费用情况：①是否从独立学院获取费用（）？A是B.否②如果是，提取费用的比例（）？A.学

6、费收入的70%及以上B.学费收入的70-50%（含50%）C.学费收入的50-30%（含50%）D.学费收入的30%以下E.其他（请填写：）三、规范发展考虑15.目前学院发展的瓶颈问题是（）（可多选，按重要性由高到低）？A.资产没有过户B.举办者之间存在矛盾C.经费投入不足9D.办学条件不达标E.师资队伍不稳定F.其他（请填写：）16.学院面对规范验收最重要的投入是（）（可多选，按重要性由高到低）？A扩大占地面积B加强师资队伍建设C加强教学基础设施建设D加强图书资料建设E其他（请说明：）17.转设后,非营利性或者营利性选择倾向（）?A.非营利

7、性B.营利性18.资产过户情况：①是否完全落实法人财产权（）？A是B.否②如果没有，资产过户到学院名下面临的困难是（）（可多选）？A.过户需要缴纳高额税费B.母体高校或国有企业担心国有资产流失C.社会投资方担心过户后资产相当于捐赠且不能再抵押D.其他（请填写：）四、法人治理结构19.学院内部治理结构设立情况（）（可多选）？A.设立了决策机构B.设立了执行机构C.设立了党组织D.设立了监事会或监事E.设立了工会或教职工代表大会20.决策机构情况：①决策机构负责人由谁担任？A母体高校代表B社会投资方代表C学院代表9D其他（请说明：）②决策机构人员

8、构成：由人组成，其中：母体高校代表人，社会力量投资方代表人，党组织代表人，教职工代表人。③关于决策机构及成员的产生办法（）？A.学校章程中有规定B.学校章程中尚未有