临床思维人际沟通师资培训课程肖

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1、1临床思维和人际沟通上海住院医师规范化培训师资培训课程上海市小儿外科住院医师规范化培训专家委员会2010年10月教育者先受教育临床教师要进行教育学培训，使之不仅成为医学专家而且成为医学教育家，从而保证医学教育质量。《爱丁堡宣言》世界医学教育联合会1988.83临床思维（clinicthinking）逻辑思维为基础运用医学理论和经验对疾病进行调查、分析、综合、判断、推理，将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程临床思维的要素临床实践：Medicineislearnedbythebedside,butnotinthec

2、lassroom.-----WilliamOsler,1890－－病史采集、体格检查、辅助检查、临床观察科学思维：临床医生通过实践获得的资料越翔实、知识越广博、经验越丰富，这一思维过程就越快捷、越接近实际，越正确。住院医师应在临床实践活动一开始就注重科学思维的基本训练。45临床思维的方法推理缜密思维横向思维和纵向思维临床思维方法之一：推理推理：分前提和结论两部分(“∵/∴”)获取临床资料或诊断信息之后到形成结论的中间思维过程在实验基础上经过概括、抽象、推理得出规律的一种研究问题的方法67推理的种类演绎推理归纳推理类比推理演绎推

3、理步骤：－－在观察和分析的基础上提出问题－－通过推理和想像提出解释问题的假说－－根据假说进行演绎推理－－通过实验演绎推理的结论从带有共性或普遍性的原理出发，来推论对个别事物的认识并导出新的结论缺点：依赖临床资料的真实性，所推导出的初步诊断常不全面，有局限性8NEC半年后腹胀（肠狭窄？）归纳推理从个别和特殊的临床表现导出一般性或普遍性结论的推理方法步骤：－－搜集各种诊断依据－－排序、整合、归类、分析－－根据这些依据提出临床初步诊断是由个别上升到一般，由特殊性上升到普遍性的过程9婴幼儿阑尾炎类比推理根据两个或两个以上疾病在临床表现

4、的相似和不同之处，经过比较、鉴别、推论，从而确定其中一个疾病的推理方法临床上的鉴别诊断即在此列十二指肠梗阻三大畸形（旋转不良、闭锁、环胰）临床思维方法之二：缜密思维临床医师的重要品质！分析和解决问题时，周密考虑各种可能性（多视角、多侧面、多因素、多向度）过程：－－获得临床资料中有价值诊断信息－－较短时间周密分析思考－－得出较为可能的临床印象－－根据这印象进一步分析、评价、搜集新资料－－最终获取更多的有助于证实诊断的依据11临床思维方法之三：纵向、横向思维纵向思维：－－垂直的、向纵深发展的、直线式的思维－－对现象从假设开始，依靠

5、逻辑进行分析，直至获得答案（但要防止“一根筋”）横向思维：－－向横向空间发展，向四面八方扩散的思维（但要防止“漫无头绪”）－－思维面宽，举一反三，对问题本身不断地更新和重构，不断探究问题的不同方面12左颈前感染（梨状窝瘘）PBL思维方法（腹痛、便血等）临床思维方法之三：纵向、横向思维临床实践的一般原则：先采用横向思维方式找到诊断的线索、发现诊断的特征再采用纵向思维方式对疾病作出正确的诊断13PBL的概念PBL：ProblemBasedLearning以问题为基础的学习法：通过自学、讨论式的教学方式，以病案为先导，问题为基础，学

6、生为主体发达国家（加拿大、美国)和我国香港地区医学教育界实行的一种有特色的教学模式1415经典PBL教学过程围绕临床问题提出学习问题建立假设收集资料论证假设归纳总结（可多次循环该过程）PBL教学案例男，2.5岁，咳、喘2天，发热1天体检：室温下面容红润，两肺无湿罗音，WBC12000/mm3，轻度吸凹。16“我想先看腹部CT片”关键信息问题假设男性呼吸系统疾病气管炎？2.5岁气管？支气管炎？咳2d肺？异物？喘2d（吸气性）过敏性疾病……发热……WBC最可能的假设：气管炎论证最可能的假设归纳总结收集资料问病史策略诊断诊断方法：胸

7、片，CT，痰培养…鉴别诊断:…处理意见提供新的信息：先锋霉素静滴4天以后，发热消退，WBC正常，2周后正常活动但仍有轻度喘息关键信息问题假设………最可能的假设：异物问病史策略诊断：CT，MRI，气管镜…处理意见气管内鱼骨伴感染20临床思维中应注意的问题现象与本质的关系主要与次要的矛盾局部与整体的结合典型与不典型的区别诊断思维的基本原则常见病原则：符合概率逻辑，可减少失误一元论原则：尽量用一种疾病解释多种表现，但应实事求是，不可勉强功能性原则：鉴别困难时首先考虑器质性，只有在排除器质性病因后才能给予功能性诊断可治性原则：与不可治

8、疾病鉴别困难时，首先考虑可治性疾病实事求是原则：调查研究、避免“想当然”简化思维原则：紧急状态下尽快抢救是首要任务，不可按步就班，而是简捷地把多种诊断倾向归纳到最小范围，选择最大可能的、最危及生命的诊断21呼吸困难、低氧血症、胸痛－肺梗塞肠梗阻之中肠扭转循证医学与临床思维循证