呼吸见习病例分析

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1、呼吸内科典型病例分析女患，68岁，因反复咳嗽、咳痰30年，活动后气促10年，加重伴双下肢浮肿10天入院。30年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰，伴喘息，无咯血、胸痛，无低热、盗汗，自服止咳、化痰、抗感染药病情能缓解，以后常于冬春季节或受凉感冒后上述症状反复发作，且逐年加重，发作次数增多，10年前渐出现活动后气促，于外院经抗感染、止咳、化痰治疗（具体不详）病情好转。10天前无明显诱因上述症状加重，喘息不能平卧，伴面色发绀、双下肢浮肿，自服抗感染药物病情无缓解，故入我院就诊。　体查：T38.4℃，P105次/分，R2

2、6次/分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，慢性病容，端坐位，神志清楚。球结膜无充血、水肿，唇、指甲发绀，颈静脉怒张。桶状胸，肋间隙增宽，呼吸急促，双侧语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，呼气延长，可闻及大量湿啰音及散在干啰音。心率105次/分，剑下S1强于心尖部，律齐，无杂音。腹膨隆，剑突下可见心尖搏动，肝颈静脉回流征阳性，肝肋下3cm，移动性浊音阳性。双下肢膝关节以下凹陷性水肿。　　辅助检查：　　1、血象：WBC12.0×109/L，N0.90,L0.10,RBC6.0×1012/L，Hb160g/L

3、，余（—）。2、电解质、肝肾功能：正常。3、动脉血气分析：PH7.30,PaO245mmHg,PaCO230mmHg,BE-3.5mmol/L,HCO3-18mmol/L。4、胸片：慢支、肺气肿、肺心病改变。5、心电图：右束支传导阻滞，右室肥厚劳损。6、肺功能：吸入支气管舒张剂后，FEV1.0=0.88，FVC=1.27，FEV1.0=50%预计值，MVV=34.8。问题1、该病例应如何诊断？诊断依据分别有哪些？2、主要与哪些疾病进行鉴别？3、进一步需作哪些检查？4、治疗原则是什么？诊断1、COPD急性加重期依据：①老年患

4、者，反复咳嗽、咳痰30年，活动后气促10年，10天前患者无明显诱因上述症状加重。②体查：体温高，慢性病容，桶状胸，呼吸急促，双侧语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，呼气延长，可闻及大量湿啰音及散在干啰音。③辅查：血常规WBC及N均升高。胸片呈慢支、肺气肿、改变。肺功能：吸入支气管舒张剂后，FEV1.0/FVC<70%，FEV1.0<80%预计值。1、慢性肺源性心脏病（肺心功能失代偿期）依据：①有COPD病史。②双下肢浮肿10天。③体查：有体循环淤血及右室肥大体征改变（颈静脉怒张，心率增快，剑下S1强于心尖部，剑突下可

5、见心尖搏动，肝颈静脉回流征阳性，肝肋下3cm，移动性浊音阳性，双下肢膝关节以下凹陷性水肿）。④辅查：胸片示肺心病改变。心电图示右束支传导阻滞，右室肥厚劳损。3、慢性呼吸衰竭（I型）依据：①有慢性肺部疾病史。②体查：呼吸急促，球结膜充血、水肿，唇、指甲发绀。③辅查：动脉血气分析示PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg。4、代谢性酸中毒依据：①有慢性肺部疾病史。②体查：呼吸急促，唇、指甲发绀。③辅查：动脉血气分析示PaO2<60mmHg，PaCO2下降。鉴别诊断1、支气管哮喘不支持点：①幼年或青年起病。②常有个人或家

6、族过敏史。③临床表现为先喘后咳，为发作性哮喘，常有诱发因素，支气管舒张剂可迅速缓解症状。1、风湿性心脏病不支持点：①多在年轻时发病，反复呼吸道感染及关节肿痛等既往史，常发生全心衰竭。②体查：有心瓣膜损害相应部位的心脏杂音，以二尖瓣及主动脉瓣损害多见。③心电图、超声心动图有助于鉴别。2、冠心病不支持点：①多有典型心绞痛或心肌梗死史，常与高血压、高脂血症并存，常有左心衰竭史。②体查：心界向左下扩大。③X线、心电图呈左心室肥厚为主的征象。进一步检查痰AFB、痰培养+药物敏感实验、心脏彩色超声心动图、监测动脉血气分析，必要时作纤支

7、镜和胸部CT,完善各项常规检查。治疗原则1、氧疗：持续低流量吸氧（1-2升/分）。2、控制感染。3、改善通气，保持呼吸道通畅。4、纠正水电解质及酸碱失衡。5、合理使用利尿剂、强心剂和扩血管剂。6、防治并发症。1、营养支持治疗。