国家技术发明奖提名书

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1、国家技术发明奖提名书(年度)一、项目基本情况专业评审组：序号：编号：提名者项目名称项目名称公布名主要完成人项目密级定密日期保密期限(年)定密机构(盖章)学科分类名称1代码2代码3代码所属国民经济行业所属国家重点发展领域任务来源具体计划、基金的名称和编号：已呈交的科技报告编号：授权发明专利（项）授权的其他知识产权（项）项目起止时间起始：年月日完成：年月日18国家科学技术奖励工作办公室制18二、提名意见（适用于提名机构和部门）提名者通讯地址邮政编码联系人联系电话电子邮箱传真提名意见：提名该项目为国家技术发明奖等奖。声明：本单位遵守《国家科学技术奖励条例》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作

2、纪律，所提供的提名材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极调查处理。法人代表签名：单位（盖章）年月日年月日18二、提名意见（适用于提名专家）姓名身份证号院士学部最高奖□是□否年度工作单位职称学科专业通讯地址邮政编码电子邮箱联系电话责任专家□是□否提名意见：提名该项目为国家技术发明奖等奖。声明：本人遵守《国家科学技术奖励条例》及其实施细则，以及《国家科学技术奖提名制实施办法（试行）》的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供的提名材料真

3、实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。本人已征求被提名者同意；作为提名者，本人同意在项目公示时向社会公布；本人承诺根据需要参加答辩，接受评审专家质询；如产生争议，保证积极调查处理。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。专家签名：年月日18三、项目简介（限1页）18四、主要技术发明1.主要技术发明（限5页）182.技术局限性（限1页）18四、主要技术发明（保密要点）（仅限涉密项目填写，限1页）1．保密要点2．相关保密行政管理部门审核意见部门（盖章）18五、客观评价（限2页。围绕技术发明点的创造性

4、、先进性、应用效果做出客观、真实、准确评价。填写的评价意见要有客观依据，主要包括与国内外相关技术的比较，国家相关部门正式作出的技术检测报告、验收意见、鉴定结论，国内外重要科技奖励，国内外同行在重要学术刊物、学术专著和重要国际学术会议公开发表的学术性评价意见等，可在附件中提供证明材料。非公开资料（如私人信函等）不能作为评价依据。）18六、推广应用情况、经济效益和社会效益（请依据客观数据和情况准确填写，不做评价性描述。）1．推广应用情况182．近三年经济效益单位：万元人民币自然年完成单位其他应用单位新增销售额新增利润新增销售额新增利润2015年2016年2017年累计主要经济效益指标的有关说明

5、：其他经济效益指标的有关说明：注：新增销售额指完成单位技术转让收入及应用单位应用本项目技术所生产的产品或服务销售额；新增利润指新增销售额扣除相关产品或服务的成本、费用和税金后的余额。183．社会效益18七、主要知识产权证明目录（不超过10件）知识产权类别知识产权具体名称国家（地区）授权号授权日期证书编号权利人发明人发明专利有效状态承诺：上述知识产权用于提名国家技术发明奖的情况，已征得未列入项目主要完成人的权利人（发明专利指发明人）的同意。第一完成人签名：18八、主要完成人情况表姓名性别排名国籍出生年月出生地民族身份证号归国人员归国时间技术职称最高学历最高学位毕业学校毕业时间所学专业电子邮箱

6、办公电话移动电话通讯地址邮政编码工作单位行政职务二级单位党派完成单位所在地单位性质参加本项目的起止时间至对本项目技术创造性贡献：曾获国家科技奖励情况：声明：本人同意完成人排名，遵守《国家科学技术奖励条例》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。该项目是本人本年度被提名的唯一项目。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。本人签名：年月日完成单位声明：本单位确认该完成人情况表内容真实有效，且不存在

7、任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如产生争议，愿意积极配合调查处理工作。工作单位声明：本单位对该完成人被提名无异议。单位（盖章）年月日18九、附件一、必备附件1．核心知识产权证明2．应用证明（模板见附表1）3．国家法律法规要求审批的批准文件4.完成人合作关系说明及情况汇总表（模板见附表2）二、其他附件18附表1应用证明项目名称应用单位单位注册地址应用起止