下腔静脉滤器置入术

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1、下腔静脉滤器置入术概述下腔静脉滤过器(inferiorvenacavafilter，IVCF)是为预防下腔静脉系统栓子脱落引起肺动脉栓塞而设计的一种装置。肺动脉栓塞通常发生于体循环静脉血栓形成之后，血栓脱落，随回心血流迁徙至肺动脉，导致肺动脉栓塞，并可因缺氧、坏死而形成肺梗死。肺动脉栓塞的临床表现为突发胸痛、呼吸困难与发绀，严重病例可出现休克，其病死率为30％。肺动脉栓塞在临床上易误诊为急性心肌梗死。肺动脉栓塞并非少见，据统计报道美国每年发生致命性的肺动脉栓塞14万例，非致命性的肺动脉栓塞57万例。在我国，随着血栓性

2、疾病和心血管疾病的迅速增加，肺动脉栓塞的发病率亦不断上升。栓塞肺动脉的栓子75％～90％来源于下肢深静脉和盆腔静脉丛内的血栓。为了预防或减少肺动脉栓塞的发生，传统的外科方法为结扎下腔静脉或用缝线在下腔静脉内编织滤过网，以阻挡下腔静脉系统内的血栓。此类手术的风险大、创伤重，术后并发症多。有鉴于此，人们设想以经皮经腔的方式，在下腔静脉内置人一能阻挡血栓的滤过器。最初真正能用于临床的滤器是1967年首次报道的Mobin—Uddin伞形滤器系统，由伞形滤器、投放器和载滤器锥形罩三部分组成。滤器的形状为6条不锈钢条而形成的伞形

3、结构，不锈钢条上覆有浸渍了肝素的硅橡胶膜以减少血栓形成，膜上有18个3mm直径的小孔以保持血流通过，6条不锈钢条的末端尖锐，能刺入下腔静脉壁以固定滤器。投放器为尼龙导管，长90cm，前端有一容纳滤器的容器。滤器经切开的右颈内静脉置入，直径23mm、。28nml。Mobin—Uddin的并发症发生率高，尤其是滤器置人后下腔静脉发生闭塞的比率高达60％～70％，近年来已被淘汰。Kimray—Greenfield(KG)滤器于1973年首次报道，KG呈锥形，从中央套环伸出6根直径0．3mm、长46mm的曲线形不锈钢丝，锥底

4、最大直径30rmn，最初也是经切开的颈静脉或股静脉置人，以后改进经24F导管鞘置人。KG大大提高了滤器置人后的下腔静脉通畅率，但仍然存在15％～27％的并发症发生率，且导管鞘直径大，患者创伤较大，目前已被新一代的GF所替代。近年来滤器的设计经过不断改进，已达到既能截获栓子，又能保持下腔静脉通畅的效果，并大大降低了并发症发生率。术前准备【适应证】1．下腔静脉、髂股静脉及下肢深静脉内存在游离、悬浮的较大血栓。2．下腔静脉系统内存在血栓，但伴有抗凝治疗禁忌证，如明显的消化道出血、颅内出血等。3．已经发生肺栓塞并有可能再次发

5、生肺栓塞者。4．慢性肺动脉高压伴高凝血状态。5．老龄、长期卧床伴高凝血状态。6．各种血栓清除术前。7．骨盆及下肢严重创伤，伴有或可能发生深静脉血栓者。8．感染所致下腔静脉内脓毒性血栓栓子。【禁忌证】1．下腔静脉直径过大或过小，与滤器设计值不符。2．经股静脉途径植入时，股静脉、髂静脉和下腔静脉内有血栓。3．经颈静脉途径植入时，颈内静脉、头臂静脉干、上腔静脉内有血栓。4．孕妇，x线辐射影响胎儿。5．广泛或严重的肺栓塞，病情凶险，生命垂危者。【患者准备】1．全面体格检查，如为下肢深静脉血栓形成，需检查并记录双下肢皮温，足踝

6、、小腿、膝及大腿周径。2．凝血功能测定，包括凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FIB)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)。作肝、肾功能生化检测。3．腹部平片及CT。4．碘过敏试验。5．穿刺部位备皮。6．向患者和家属介绍滤器置入术的指征、操作过程、并发症及其处理，签手术知情同意书。7．术前30分钟肌注安定10mg。【器械和药品准备】1．介人手术包一个。2．5～6F猪尾导管、溶栓导管、标准导丝及交换导丝各一根。3．5～6F导管鞘一套。4．下腔静脉滤过器及输送装置2～3种。5．机械性血栓清除装置如ATD

7、、Oasis一套。6．心电监护仪、氮气、吸引器调试备用。7．肝素12500U1～2支，造影剂50～lOOml，溶栓剂如尿激酶25万～100万u。8．各种急救药品。常用滤器及置入方法任何一种下腔静脉滤器置入前均须做下腔静脉造影，以了解下腔静脉管径、有无弯曲、有无血栓，并确定双肾静脉开口的位置，作好标记。滤器一般放置于肾静脉开口下缘以下下腔静脉内，但造影时肾静脉水平或其下4cm下腔静脉内存在血栓时，滤器则应置放在肾静脉水平之上。滤器一般经由健侧股静脉置人，但在双侧髂股静脉均有血栓或下腔静脉内存在血栓时，应从一侧颈内静脉(

8、常经右侧)或肘前静脉置入。滤器的选择宜根据下腔静脉形态、病程、血栓大小及游离程度而定。新鲜和较短的血栓可选用临时性滤器，较长及全下肢深静脉血栓则宜选用永久性滤器。【临时性下腔静脉滤过器】1．AntheorTemporalFilter(ATF)ATF由6根Phynox合金条弓形对称排列制作而成，释放后呈橄榄形，俯视及仰视呈六角星形。长50mm，直