义乌市居民家庭经济状况核对申请表

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1、义乌市居民家庭经济状况核对申请表xx镇（街道）xx村（社区）一、共同生活的家庭成员基本情况{人员按报纸公示名单填写}申请人姓名xxx身份证号码Xxxxxxxxxxxxxxxxxx填写新的18位身份证号码户口性质(非农业或者农业，两者选一)联系电话xxxxxxx家庭人口x户口所在地xxxxxxx实际居住地xxxxxxx姓名与户主关系身份证号码性别婚姻状况健康状况职业状况户口性质工作单位xxx本人xxxxxxxxxxxxxxxxxx男xxxxxxxxxxx妻子xxxxxxxxxxxxxxxxxx女xxxxxxxxxxxx儿子x

2、xxxxxxxxxxxxxxxxx男xxxxxxxx此四项内容按照表格下方的说明填写二、法定赡（抚、扶）养人家庭基本情况{此项内容按实际情况填写，没有可以空着}姓名与户主关系身份证号码性别职业状况工作单位年收入家庭人数需赡（抚、扶）养人数xxxx儿子xxxxxxxxxx男按照表格下方的说明填写Xxxxxxxxxxxxxxx女儿xxxxxxxxxx女按照表格下方的说明填写xxxxxxx说明：1、户口性质：（1）非农（2）农业2、婚姻状况：（1）已婚（2）未婚（3）离异（4）丧偶3、健康状况：（1）健康（2）一般（3）长病号（

3、4）残疾4、职业状况：（1）在职（2）无业（3）离退休（4）个体工商户（5）种殖业、养殖业（6）学生及学龄前儿童（7）其他{(样表)X处按实际情况填写}三、申报家庭经济财产情况X处按实际情况填写，如果没有填写“零”。工资性收入工资收入合计X元其中：工资收入X元，奖金收入X元，补贴收入X元加班收入X元，第二职业收入X元，兼职收入X元零星劳动收入X元，从事农副业生产获得的收入X元集体经济分配收入X元，其他工资性收入X元经营性收入经营性收入合计X元其中：从事工商登记经营活动的净收入X元从事未经工商登记经营活动的净收入X元财产性收

4、入财产性收入合计X元其中：银行存款利息收入X元，基金收益X元，股息和红利收入X元保险收益X元，出售、出租房屋或其他家庭财产收益X元知识产品收益X元，其他投资收益X元土地征用补偿收入X元，土地转让收入X元，其他财产性收益X元转移性收入转移性收入合计X元其中：政府生活、就业补助收入X元，养老金，离退休金X元遗属补助金X元，彩票收益X元，赡、抚、扶养费X元赔偿收入X元，捐赠收入X元赠与收入X元，接受遗产收入X元高温补贴费X元取暖补贴费X元，亲友搭伙费X元，一次性支取的补充养老金X元其他转移性收入X元家庭财产情况家庭财产合计X元其

5、中：车辆X辆，价值X元房产X处，面积X平方米，价值X元摊位X处，价值X元店面X处，价值X元存款X元，股票价值X元，基金价值X元商业保险价值X元，债券价值X元，期货价值X元住房公积金（含已支取）X元，其他家庭财产价值X元申请人（监护人）签名盖章XXXX申请时间XXX年X月X日说明：1、家庭收入：按规定的时间段计算收入总和2、家庭财产：指存款、现金、股票、基金、债券、期货、房产、土地、车辆和生产设备等的价值总和