国家处方集学习笔记

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1、【国家处方集学习笔记】（四）：氟喹诺酮类与大环内酯类抗菌药物联用与否的一些资料2004年《抗菌药物临床应用指导原则》社区获得性肺炎（CAP）的经验治疗把氟喹诺酮类±大环内酯类列为推荐方案之一，见表1。表1  2004年《抗菌药物临床应用指导原则》CAP的经验治疗相伴情况病原宜选药物可选药物不需住院，无基础疾病，青年肺炎链球菌，肺炎支原体，嗜肺军团菌，流感嗜血杆菌青霉素；氨苄（阿莫）西林±大环内酯类第一代头孢菌素±大环内酯类不需住院，有基础疾病，老年同上；革兰阴性杆菌；金葡菌第一代或第二代头孢菌素±大环内酯类氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉

2、维酸±大环内酯类；氟喹诺酮类±大环内酯类需住院同上；革兰阴性杆菌，金葡菌第二代或第三代头孢菌素±大环内酯类，氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸±大环内酯类氟喹诺酮类±大环内酯类重症患者同上；革兰阴性杆菌，金葡菌第三代头孢菌素±大环内酯类，氟喹诺酮类±大环内酯类具有抗铜绿假单胞菌作用的广谱青霉素/ß内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类±大环内酯类2006年版CAP诊治指南中推荐CAP的初始经验性治疗方案则不再提及该联合治疗方案，见表2。表2  2006年我国CAP诊治指南初始经验性治疗的抗菌药物选择不同人群初始经验性治疗的抗菌药物选择青

3、壮年、无基础疾病患者(1)青霉素类(青青霉素、阿莫西林等)；(2)多西环素(强力霉素)；(3)大环内酯类；(4)第一代或第二代头孢菌素；(5)呼吸喹诺酮类(如左氧氟沙星、莫西沙星等)老年或有基础疾病患者(1)第二代头孢菌素(头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等)单用或联合大环内酯类；(2)β内酰胺类—β内酰胺酶抑制剂(如阿莫西林一克拉维酸、氨苄西林一舒巴坦)单用或联合大环内酯类；(3)呼吸喹诺酮类需入院治疗、但不必收住ICU的患者(1)静脉应用第二代头孢菌素单用或联合静脉应用大环内酯类；(2)静脉应用呼吸喹诺酮类；(3)静脉应用β内酰胺类—β内

4、酰胺酶抑制剂(如阿莫西林—克拉维酸、氨苄西林—舒巴坦)单用或联合静脉应用大环内酯类；(4)头孢噻肟，头孢曲松单用或联合静脉应用大环内酯类需入住ICU的重症患者A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素(1)头孢曲松或头孢噻肟联合静脉应用大环内酯类；(2)静脉应用呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；(3)静脉应用β内酰胺类—β内酰胺酶抑制剂(如阿莫西林—克拉维酸、氨苄西林—舒巴坦)联合静脉应用大环内酯类；(4)厄他培南联合静脉应用大环内酯类B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素(1)具有抗假单胞菌活性的β内酰胺类抗生素(如头孢他定、头孢吡肟、哌拉西林—他唑巴坦、头

5、孢哌酮—舒巴坦、亚胺培南、美罗堵南等)联合静脉应用大环内酯类。必要时还可同时联用氨基糖苷类；(2)具有抗假单胞菌活性的β内酰胺类抗生素联合静脉应用喹诺酮类；(3)静脉应用环丙沙星或左氧氟沙星联合氨基糖苷类2009年中华医学会呼吸病学分会感染学组《合理应用喹诺酮类抗茵药物治疗下呼吸道感染专家共识》指出，“大环内酯类抗生索单药使用即可导致Q-T间期延长，与喹诺酮类药物联用可增加Q-T间期延长和发生致命性心律失常的风险，不推荐联合使用。”2010年《国家处方集》发布，该处方集“并非用药指南或参考，而是法规，对于确诊的疾病，医生必须参照《处方集》

6、来选择用药”。对CAP的治疗重新作出规定，没有提及氟喹诺酮类与大环内酯类的联合，见表3。但在医院获得性肺炎（HAP）晚发性有多重耐药病原菌危险因素者（起病于住院≥5日后）的次选方案中，对军团菌感染可用大环内酯类和（或）氟喹诺酮类。表3  2010年国家处方集CAP治疗方案不同人群可能病原菌首选药物次选药物青壮年，无基础疾病者肺炎链球菌，肺炎支原体，流感杆菌，肺炎衣原体等青霉素，或阿莫西林。或头孢唑林，或头孢呋辛酯，加（或不加）阿奇霉素或克拉霉素多西环素。或左氧氟沙星，或莫西沙星老年人或有基础疾病者肺炎链球菌，流感杆菌，需氧革兰阴性杆菌，金

7、黄色葡萄球菌，卡他莫拉菌等头孢呋辛，或阿莫西林克拉维酸。或氨苄西林舒巴坦，加（或不加）阿奇霉素或克拉霉素左氧氟沙星，或莫西沙星需住院，但不需住ICU的患者肺炎链球菌，流感杆菌，包括厌氧菌的混合感染，需氧革兰阴性杆菌，金黄色葡萄球菌，肺炎支原体，肺炎衣原体等二代头孢菌素（如头孢呋辛）。或阿莫西林克拉维酸。或氨苄西林舒巴坦，加大环内酯类。或莫西沙星头孢曲松，或头孢噻肟，加大环内酯类需住ICU的重症患者肺炎链球菌，需氧革兰阴性杆菌，流感杆菌，铜绿假单胞菌，金黄色葡萄球菌，军团菌，肺炎支原体等无铜绿假单胞菌感染危险因素者：头孢曲松，或头孢噻肟。或

8、莫西沙星，加阿米卡星。或阿莫西林克拉维酸，或氨苄西林舒巴坦，加大环内酯类。或厄他培南，加大环内酯类有铜绿假单胞菌感染危险因素者：头孢他啶，或头孢吡肟，或哌拉西林唑巴坦（原文如此），或头孢哌酮舒