大疱性肺气肿的外科治疗进展

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1、大疱性肺气肿的外科治疗进展　　大疱性肺气肿（bullousemphysema），又称气肿性肺大疱，是指发生于气肿性肺组织中的由于局部肺实质完全毁损而出现的直径超过1cm的气腔。此类肺大疱破裂即可出现气胸，多见于老年人，属外科难治性气胸的范畴，是造成自发性气胸的主要原因。肺大疱破裂自愈的可能性甚微，内科保守治疗复发率高，2年内复发率约为25%，第二次发作后复发率高达50%～80%[1]。传统开胸手术创伤大，术后切口疼痛剧烈、术后胸腔渗出较多、胸引管留置时间长、住院时间长等缺点使许多患者趋向于保守，严重影响了其生活质量，带来了巨大的痛苦。随着胸部微创外科手术技术的开展与成熟，其创伤小、疗效好、

2、患者易于接受的特点使早期外科治疗大疱性肺气肿成为了可能[2]。本文将对近年来大疱性肺气肿外科治疗的临床经验及进展做一综述。　　1手术指征与禁忌证　　1.1手术指征一般认为气肿性肺大疱不是手术指征，但若出现特异性并发症时则需手术治疗，具体而言包括以下情况：　　1.1.1自发性继发性气胸可使本就呼吸功能不全的患者肺功能进一步受损，多伴有持续漏气，复发率也较高。近年来多主张外科手术治疗，但外科介入的时间意见不一致。大致可以概括为以下情况需行手术治疗，首次发作：①持续漏气>3d；②伴有肺不张；③双侧气胸；④血气胸；⑤缺乏医疗条件的偏远地区患者；⑥张力性气胸；⑦单个巨大肺大疱破裂。特殊职业者如飞行员

3、、潜水员等以及全肺切除术后患者，首次发作后均应积极手术治疗。此外同侧2次或多次发作均可作为手术指征。　　1.12气肿性肺大疱合并重度肺气肿此类患者肺功能差，多有不同程度的呼吸困难，通过手术切除肺大疱，可通过增加细小气管壁的弹性回缩力、改善通气血流比、减少生理性死腔、增加胸廓活动与膈肌活动幅度及改善肺血管血流动力学等机制改善患者呼吸困难症状，提高生活质量。其手术指征已基本确定[3]：①诊断为重度肺气肿，经内科治疗症状进行性加重；②气急指数3～4级；③FEV1160%预计值；④TLC>120%预计值，肺容积过度膨胀；⑤胸部CT、X线片和肺灌注显示有通气血流不均匀区域存在。　　1.1.3不能排除

4、肺癌者据文献报道，肺大疱相关性肺癌的发生率为3.5%～4.2%，肺大疱患者患肺癌的风险较无肺大疱者高32倍，以并发非小细胞肺癌为主，并发小细胞肺癌鲜有报道[4]。肺大疱相关肺癌的影像学特点：①结节影位于或邻近肺大疱；②大疱壁部分或弥漫性增厚；③出现肺大疱的继发表现，如大疱直径的改变、液体的潴留及气胸。肺大疱相关性肺癌在早期较难确诊，且容易漏诊、误诊，临床医生应结合患者临床症状及肿瘤标志物等检查，动态观察大疱影像学变化，FDG/PET亦可作为一种有效的检查，对不能排除肺癌者应积极手术治疗[5]。　　1.1.4其他如肺大疱并发严重难治性感染及肺大疱过度膨胀而导致的胸痛等。　　1.2手术禁忌征手

5、术禁忌证是相对的，尚无较统一的标准。针对外科治疗的共同的禁忌有：患有严重的心脏病，如冠心病、肺心病，心功能不全者；患有严重的呼吸系统疾病，慢性支气管炎活动期，哮喘发作期，肺动脉收缩压>45mmHg或平均肺动脉压>35mmHg；PaCO2>55mmHg，肺间质病，胸膜紧密而又广泛粘连者；近期仍有在吸烟者；一般情况极差不能耐受手术者，或患有其他限制生命的疾病。特殊的，针对非常低的FEV1（<20%预测值）、极低的一氧化碳弥散（<20%预测值）以及无明显靶区的弥漫性肺气肿等，应十分慎重的开展肺减容手术[6]。　　2手术径路　　针对肺大疱的外科治疗，手术径路主要有以下3种：①常规开胸肺大疱切除术；

6、②电视胸腔镜（VATS）肺大疱切除手术；③电视胸腔镜辅助小切口（VAMT）肺大疱切除术。　　传统开胸肺大疱切除术，多采用后外侧切口，切口长度约15～25cm，与VATS及VAMT途径相比，除在减少住院费用上稍有优势外，其术中出血量、术后引流量、住院时间、疼痛时间、止痛药物的使用量等方面均显示出明显的不足[7-8]；患者的心理负担亦比较大，除少数不发达地区以外临床上已基本淘汰。　　VATS及VAMT则均属于微创外科范畴，具有创伤小，痛苦轻，恢复快，患者心理接受能力强的特点。而VATS与VAMT相比较：VATS需要配备专用的胸腔镜设备及经过严格训练的胸腔镜操作人员，VAMT则结合了VATS和开

7、胸手术的优点，具有更简单易行的特点，在不具备胸腔镜专用设备的地区，甚至可使用腹腔镜代替完成，容易于基层医院开展。两者在手术安全性、疗效、复发率上并无明显统计学差异[9]。　　而在手术时间、术后漏气时间、术后住院时间及术后并发症上仍存在争议。有学者认为，慢性阻塞性肺病的患者，年龄通常较大，合并症多，心肺储备差，肺部易感染，此类患者整体肺组织脆弱且常伴有胸腔粘连，VATS下分离粘连较VAMT耗时长，误伤肺组织或胸壁血管发生率