护理质量持续改进管理办法

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1、护理质量持续改进管理办法为加强护理管理的内涵建设，提升护理服务品质，保障护理工作的连续性、规范性、安全性和对医疗的直接支持作用，特制订护理质量持续改进管理办法。一、护理质量管理目标1、患者和家属对护理服务满意度≥90%2、基础护理、专科护理、危重患者护理合格率≥95%（85分合格）3、护理基础、专科理论考核合格率≥90%4、护理技术操作合格率≥90%（85分合格）5、护理文书书写合格率≥95%（90分合格）6、健康教育覆盖率100%，患者健康教育知晓率≥60%7、病区管理合格率≥90%8、急救物品完好率100%9、病区毒、床、精神药品管理合格率≥10

2、0%10、无菌物品灭菌合格率100%11、一人一针一管执行率100%12、年护理严重差错发生率≤0.2%13、年护理一般差错发生率≤0.4%14、年护理事故发生率015、院内压疮发生率016、各项护理规章制度完善二、护理质量管理组织体系护理质量管理组织体系。医院质量管理委员会护理质量管理与安全委员会坚持医院公益性、医院管理、护理管理组织体系、护理人力资源管理小组医院服务、特殊护理单元质量管理与监测小组护理管理与质量持续改进、临床护理质量管理与改进小组护理安全管理小组三、护理质量持续改进办护理质量持续改进引入“追踪方法学”以聚团队共识与默契，改善团队沟

3、通与协作模式，降低护理风险，持续提升护理质量与病人满意度，保证护理质量和病人安全。1、健全护理质量管理体系，实行目标管理责任制，层级负责，职责明确。（1）实施目标管理，将医院护理部的质量管理整体目标转化成大科、各护理单元及护士的工作目标，完善护理质量评价标准，高度重视基础护理、专科护理效果评价，重高护理行为的评价，保证护理质量持续改进。（2）每月召开“护理质量分析会”，由“护理质量管理委员会”进行护理质量分析、评价、制定整改方案。（3）按照《病历书写基本规范》完善护理文件书写标准及质量考核标准，建全质量可追机机制。（4）进一步健全护理工作制度，护士的

4、岗位职责、护理常规、护理技术操作规程、工作规范、工作质量标准、考核标准，采取护理质量讲评，护理质量分析会，编印《护理质量分析报告》等方式让全体护士知晓护理服务理念、并定期考核落实情况。（5）各科室针对专科护理工作潜在不安全因素制定、完善突发事件的应急预案，确保护理安全。2、强化培训、提高全员参与护理质量持续改进意识。（1）加强对护理人员卫生法律法规的学习，认真贯彻落实《查对制度》、《消毒隔离制度》等有关规定。（2）培养护理人员树立集成意识，自觉维护医院及科室的利益，牢固树立以质量求发展的服务意识，鼓励护理人员全员护理质量管理，使病人对护理工作的意识和

5、建设能得到及时的反馈，病人的投诉得到及时有效的处理，充分体现以人为本的护理工作宗旨。3、充分发挥三级护理管理职责，运用PDCA循环，围绕护理核心制度对各护理单元进行护理质量评价，抓好质量策划、质量控制和质量改进三个关键过程，实行护理质量与护理安全责任制和责任追究制。（1）每周组织“护理质量管理委员会”成员参加两个时段的“夜查房”（20：00～23：00、02：00～05：00），重点巡查护士岗位职责、规章制度的落实情况，解决护理工作疑难问题，临时调配护理人员，指导或参与危重患者的抢救并做好值班记录。（2）每月组织“护理质量管理委员会”对全院各护理单元

6、护理质量、优质护理服务开展情况进行监督、检查、评价，并及时、准确完成信息通报工作。（3）每月组织1～2次“护理行政查房”针对“优质护理服务、病区管理、护士岗位职责”等各项护理管理工作进行检查、督促、落实。（4）节假日和双休日组织科护士长，护士长对全院各病区进行巡查，检查各科室班人员安排是否合理，护士工作状态和规章制度的落实情况，指导危险患者护理，及时解决疑难问题。（5）针对护理文书薄弱的科室，有重点、有针对性地进行“运行护理文书督查指导”，规范护士的书写，提高护理文书的质量。（6）注重环节质量管理，加强重点科室（手术室、供应室、ICU、急诊室、产科、

7、血透中心、新生儿室）管理，重点时段（午间、晚班、夜班、节假日、节前、工作繁忙时），重点患者（新入院、手术、年老体弱、特殊检查、危重患者、突然发生病情变化、有自杀倾向患者）、重点护士（护理骨干、新招聘护士、进修实习护士、遭遇生活事件的护士、护理实习生）的护理质量管理，运用科学手段持续改进护理质量，落实《护理安全管理工作方案》。（7）坚持每周2—3次下病房参加科室晨交班，指导督促各项制度、常规的落实，防微杜渐，把隐患消灭在萌芽阶段，确保医疗护理安全。（8）按照《医院手术部（室）管理规范》、《医疗机构重症加强治疗病房设置与管理规范》、《新生儿病室建设与管理

8、指南》、《血液透析室建设与管理指南》、《医院消毒供应中心管理规范》回味强特殊护理区域“手术室、ICU、新生儿