电子病历系统实施经验总结与发展展望

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1、赵海磊上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院电子病历系统实施经验总结与发展展望医院信息化建设需求的提升电子病历与以病人为中心实施背景以财务费用管理信息为中心以医疗为主线以病人为中心转变记录方便及时传递表现多样信息共享以病人整体为中心功能定位网络传递存储备份保密保护自动采集加工处理展现多样建设目标以门诊、病区医师工作站和护理工作站为核心，以电子病历为基础，有机整合医院内HMIS、LIS、RIS、PACS以及医院信息系统外（医联网）等各系统信息，为医务人员提供全面的信息资源共享和主动的智能化服务，同时通过临床信息在全院各子系统的流动，将医疗服务质量控制的关键环

2、节全部纳入医院质量控制体系中。为医院管理提供超越纸张病历的服务，基本满足“以病人为中心”的管理需求。临床信息系统基本情况HISLISD-QIS上海岳阳中西医结合医院网络平台other医院信息管理系统实验室检查系统电子病历系统医学影像存储与传输系统其他子系统PACS系统规模电子病历联网终端315台医务质量控制终端8台，病房医生工作站115台，门诊医生工作站90台，病房护理工作站96台，病案统计室终端2台，无线登录PDA试验机4台，挂号室工作站门诊中西药房医技部门门诊服务台打印报告单……结算中心工作站主要功能医生工作站开具医嘱撰写病史医技预约门诊医生工作站住

3、院医生工作站构成：辅助诊疗模块病史模块医嘱模块警示模块电子病历统计模块打印模块主要功能用药安全监测系统病例分型绩效评价实时监控系统主要功能住院护理工作站住院病人信息维护功能护理电子病历文书生成护理电子病历打印功能护理质量控制提示警示工作站间信息共享功能四条柱形分别用不同的颜色代表各项任务，从左到右依次为：病危、病重相关的任务手术、创伤性检查的任务输血、化疗等相关的任务病历等常规任务医务处控制台主要功能医务处控制台管理部门可从中提取各种分析数据、信息资料，作为辅助管理决策、宏观调控、指导工作和制订政策的依据通过电子医嘱将各种原始数据及时地采集，设定质量管理

4、指标和病例分型绩效评价实时监控系统，达到医疗质量环节控制的目的医务处控制台对诊断不明病人加强监控，提高三日确诊率疑难病例讨论的管理强化对三级查房制度履行加强对告知制度的履行及时掌握危急重症病人信息，提高应急抢救能力医务处控制台加强术后及危重病人的观察和处理加强对医技科室的管理加强对死亡病例讨论的管理加强会诊管理加强医疗费用控制建设心得领导重视卫生行政部门支持，政策配套措施落实，医院领导牵头，资源集中优化配置，权利责任对等，信息部门独立运转。整体规划出发点：管理规划支撑点：作业流程关键点：源代码成功点：软件软件软件源代码具体的作业和管理流程医院管理规划和计

5、划建设心得团队成员使用多学科知识，复合型人才，能吃苦，善沟通。计算机科学管理学法律医学建设心得需求推动业务和管理中的每个作业和流程，医疗服务质量管理的每一个指标，在整个业务和管理流程中的意义。上述三点必须成为软件用户与软件开发者的共同知识！建设心得系统安全数据安全硬盘备份磁带备份使用安全用户权限，密码登录，离开锁定。安全保密审计，追溯原始记录。服务器控制时钟，终端无法任意更改。服务器日历、归档文件的修改记录自动保存、专人管理。建设心得厂商选择技术力量业内口碑市场占有资金状况产品性价比性价比=Q(性能)/P(价格)，Q=F(产品综合质量,售后服务,服务响应

6、……)P=P购买＋P升级＋P维护建设心得稳步发展分步实施管理的环境和内容始终会有变化，管理需要不断优化，需要持续改善。而电子病历是业务流程与医疗服务质量管理体系的计算机化，所以电子病历必须跟随管理同步发展。Why?发展难点缺乏医学信息标准医学术语标准基础医学术语临床医学术语医疗服务术语医疗服务质量管理术语医院信息系统管理术语中医术语医疗信息传输与交换标准医疗信息安全标准ICD10、HL7、SNOMED、DICOM、ASTM、中医国标等现有标准无法满足电子病历系统对信息标准化的需求，造成源数据采集、信息集成的困难，影响电子病历的结构化变革，不利于对数据的进

7、一步挖掘，以至妨碍了统计功能和主动的智能化服务的高水平实现，这使得目前的信息共享仍然处于不太高的水平。发展难点信息集成困难重重其他系统的特点不同时期不同厂商不同平台不同技术医院内部信息系统林立、数据分散的竖井式信息孤岛现象，以及前面提到的信息标准的缺乏，对于实现以病人为中心的信息集成实在是一个挑战。发展难点复杂与标准的矛盾医学描述的特点复杂化个性化数据库的特点标准化结构化医学描述的复杂化、个性化和数据的标准化、结构化确实是一对矛盾。发展展望信息标准的完善需求推动，占据制高点信息集成度提升基于数据仓库技术的电子病历系统复杂与标准的平衡医学发展计算机科学发展

8、医学信息标准逐渐完善发展展望更好的数据挖掘为医疗服务质量管理提供监测数据为医疗服