中医内科学讲稿脾胃第九节 便秘

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2、脾约——指脾阴不足，胃热过盛，胃强脾弱，脾之功能为胃热所约束，不能为胃行其津液，肠液枯燥所致大便燥结，便秘不下的病证。(三)《类证活人书》提出“大便秘”的病名(四)《济生方》有“五秘”之分风秘——由于风搏肺脏,传于大肠,津液干燥所致便秘；气秘——指便秘由气机郁滞或气虚所致者；热秘——由热结大肠所致的大便秘结；寒秘——因脾肾阳虚，阴寒凝结，温运无力，腑气不通所致的便秘，又称“冷秘”；湿秘——湿浊阻于胃肠而致的大便秘结。(五)晚清多以虚实为纲。以虚实为纲三、讨论范围本篇所论便秘，是以便秘为主要症状。类似于西医学的功能性便秘，同时肠道激惹综合征、肠炎恢复

3、期肠蠕动减弱引起的便秘、直肠及肛门疾患引起的便秘、药物性便秘、内分泌及代谢性疾病的便秘，以及肌力减退所致的排便困难等，可参照本篇内容辨证论治，并结合辨病处理。【病因病机】一、病因：二、病机（一）12病机总属肠腑传导失常。（二）《素问×灵兰秘典论》“大肠者,传导之官,变化出焉。”大肠为传导之官,主大便之形成与排出,故便秘总因其传导失常所致。(二)病理性质有虚实之分。热结——肠胃积热，灼伤津液，大便燥结难行；实证气滞——肝脾气机郁滞，腑气失于通降；寒凝——阴寒凝滞，大便固结不行；虚者——为气(阳)，血(阴)亏虚。（三）病位在大肠，与脾胃肝肾有关：便秘病

4、因病机示意如下：【诊查要点】一、诊断依据（一）.12粪便在肠内滞留过久，排便周期延长，或粪质干结，排出艰难，或欲大便而艰涩不畅。（二）.常伴腹胀、腹痛、口臭、纳差、及神疲乏力、头眩心悸等症。（三）.本病常有饮食不节、情志内伤、劳倦内伤等病史。二、病证鉴别便秘与积聚的鉴别便秘与积聚均可出现腹部包块。但便秘者，常出现在小腹左侧，积聚则在腹部各处均可出现；便秘多扪及索条状物，积聚则形状不定；便秘之包块为燥屎内结，通http://www.wenku1.com下排便后消失或减少，积聚之包块则与排便无关。三、相关检查（一）常规检查：大便常规、潜血试验和直肠指检

5、。（二）腹部平片可有助于确定肠梗阻的部位，对假性肠梗阻的诊断尤有价值。（三）钡剂灌肠适用于了解钡剂通过胃肠道的时间、小肠与结肠的功能状态，亦可明确器质性病变的性质、部位与范围。（四）用直肠镜、乙状直肠镜或纤维结肠镜进行检查。【辨证论治】一、辨证要点：(一)辨虚实：便秘的辨证应从大便的性状、兼症、舌苔等方面辨其虚实。(二)辨证候特点热秘——面赤身热,口臭唇疮,腹满胀痛,尿赤,苔黄燥,脉滑实;气秘——噫气频作,胸胁痞满,腹胀或痛,苔薄腻,脉弦;气虚——面 12神疲,大便不干,临厕无力努挣,甚则汗出短气,舌嫩苔薄,脉弱;血虚——便干如栗,面色无华,头眩心

6、悸,舌淡脉细涩;阳虚——大便艰涩,腹中冷痛,尿清肢冷,喜热恶凉,苔白润,脉沉迟。实秘包括热秘与气秘。热秘辨证要点为大便干结，腹满胀痛，舌苔黄燥。气秘辨证要点为欲便不得，腹胀或痛，舌苔薄白。虚秘包括气虚便秘、血虚便秘与阳虚便秘。气虚便秘辨证要点为大便不干，无力努挣，舌淡苔薄白。血虚便秘辨证要点为便干如栗，脉细、舌淡红、苔薄净。阳虚便秘又称冷秘，其辨证要点为大便艰涩，腹中冷痛，舌淡苔白滑。二、治疗原则：便秘的治疗应以通下为主，但决不可单纯用泻下药。三、证治分类：(一)实秘1.12肠胃积热证（1）症状：主症：大便干结，腹胀腹痛。兼症：口干口臭，面红心烦或

7、有身热，小便短赤。舌脉：舌红苔黄燥，脉滑数。（2）证机概要：肠胃积热，津伤便结。（3）治法：泻热导滞，润肠通便。（4）代表方：麻子仁丸加减。本方有润肠泻热，行气通便的作用，适用于肠胃燥热，津液不足之便秘。（5）常用药：大黄、枳实、厚朴——通腑泻热；麻子仁、杏仁、白蜜——润肠通便；芍药——养阴和营。（6）加减：若津液已伤，可加生地、玄参、麦冬以滋阴生津；若肺热气逆，咳喘便秘者，可加瓜蒌仁、苏子、黄芩清肺降气以通便；若兼郁怒伤肝，易怒目赤者，加服更衣丸以清肝通便；若燥热不甚，或药后大便不爽者，可用青麟丸以通腑缓下，以免再秘；若热势较盛，痞满燥实坚者，可

8、用大承气汤急下存阴。2.气机郁滞证（1）症状：主症：大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不爽，肠鸣矢气，腹中胀痛。兼症