安全管理安全监督卡、安全工器具和施工机具监督卡、带电作业工器具监督卡

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1、安全管理安全监督卡监督单位：监督时间：年月日序号监督项目 重点监督内容 监督结果1 安全目标　管理 是否制定有年度安全生产目标 制定的目标是否符合分级控制原则 是否有重点措施保证目标的实现 是否每年逐级签订安全目标责任书是否制定完成目标的考核办法并严格执行 各级安全生产目标是否经安全委员会（安全领导小组会）讨论决定，是否已正式文件下发 各级对确定目标是否清楚 2规章制度是否制定有规章制度的配制标准规章制度配备是否齐全、有效每年是否对进行清理、合适，公布有效的规程制度清单现场规程复查、修订是否符合规定

2、各级、各类人员是否账务并严格执行3日常安全管理单位、车间是否由安全第一责任人主持每月召开一次安全分析会单位、车间每年是否定期召开安全生产工作会单位是否定期召开安全网会生产班组每周或每个轮值是否进行一次安全日活动生产班组是否在进行作业前（后）召开班前（后）会4“两措”管理企业是否制定有“两措”管理办法企业是否编制年度“两措”计划企业是否落实了“两措”所需专项资金企业制定“两措”计划是否100%完成监督意见监督人员签名被监督人员签名 安全工器具和施工机具监督卡监督单位：监督时间：年月日序号监督项目 重点监

3、督内容 监督结果1 安全工具采购是否符合国家和行业有关规定是否在上级公布的入围产品名单中是否签订采购合同，是否在合同中明确生产厂家的责任 2安全工器具的保管是否统一编号，定置存放绝缘杆、绝缘隔板、绝缘罩是否放在专用支架上或专用柜内验电器是否存放在防潮盒或绝缘安全工器具存放柜内核相器是否存放在专用支架上或者专用包装盒内脚扣是否存放在干燥通风和无腐蚀的室内橡胶类绝缘安全工器具是否存放在封闭的柜内或支架上防毒面具是否存放在干燥、通风，无酸、碱、溶剂等物质的库房内。过期产品是否经检验合格后使用空气呼吸器是否

4、装入包装箱内3安全工器具实验是否按规定惊醒定期性试验是否由具有资质的检验机构进行检验试验及检验周期、标准及要求是否符合有关规定经试验或检验后，是否出具合格证和试验报告4安全工器具报废对不符合规定的是否予以报废报废的安全工器具是否及时统计上报到安监部门备案5制度及标准是否制定安全工器具的管理制度或办法是否制定安全工器具的配备标准，是否瞒住生产现场的实际需要6施工机具是否制定施工器具的管理制度或办法小型施工机具是否定期进行检查，确保其完好起重机具是否按规定定期进行试验和检查起重机具的操作人员是否经培训合格

5、持证上岗监督意见监督人员签名被监督人员签名 带电作业工器具监督卡监督单位：监督时间：年月日序号监督项目 重点监督内容 监督结果1制度是否制定有年度安全生产目标 2 带电作业工具保管是否存放通风良好、清洁干燥的专用工具房内工具房是否配备有温度计、湿度计、抽湿机、辐射均匀的加热器和灭火器等是否统一编号、专人保管，建立试验、检修、使用记录高价绝缘斗臂车是否存放在干燥通风的车库内，其绝缘部分是否有防潮措施3试验与使用带电作业工具使用前是否根据工作负荷校核安全系数带电作业工具使用前是否进行了分段绝缘检测操作绝

6、缘工具时是否戴清洁干燥的手套带电作业工具是否按规定定期惊醒电气试验和机械试验。试验项目和标准是否符合监督意见监督人员签名被监督人员签名