医师离开执业岗位备案申请审核表

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1、医师离开执业岗位备案申请审核表医疗机构名称：（公章）执业登记号：填表时间：年月日广西壮族自治区卫生和计划生育委员会印制—10—填表说明1.本表供医疗、预防、保健机构办理医师离开执业岗位时，向卫生计生行政部门申请备案使用。2.可用钢笔、毛笔或电脑打印填写，字迹要端正清楚,内容要具体、真实。3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4.应按照《医师执业注册管理办法》有关要求，明确备案事由。5.如填写内容较多，可另加附页。—10—一、拟备案医师信息1姓名性别民族身份证号专业技术职务任职资格医师资格证号医师执业证号备案事由2姓名性别民族身份证号专业技术职

2、务任职资格医师资格证号医师执业证号备案事由3姓名性别民族身份证号专业技术职务任职资格医师资格证号医师执业证号备案事由二、所在机构意见上述医师符合《医师执业注册管理办法》应予办理医师离开执业岗位备案情形，专此申请办理备案。负责人：印章年月日三、卫生计生行政部门意见经审核，提交的医师离开执业岗位备案材料符合要求，准予备案。备案期自年月日起，至年月日止。备案期届满2年且未继续执业的，请向本机关申请办理注销手续。负责人：印章年月日—10—医师注销执业注册申请审核表医疗机构名称：（公章）执业登记号：填表时间：年月日广西壮族自治区卫生和计划生育委员会印制—10—填

3、表说明1.本表供医师个人或其所在的医疗、预防、保健机构向卫生计生行政部门申请注销执业注册时使用。2.可用钢笔、毛笔或电脑打印填写，字迹要端正清楚,内容要具体、真实。3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4.应按照《医师执业注册管理办法》有关要求，明确申请注销执业注册事由。5.如填写内容较多，可另加附页。—10—一、拟注销执业注册的医师信息1姓名性别民族身份证号专业技术职务任职资格医师资格证号医师执业证号注销事由2姓名性别民族身份证号专业技术职务任职资格医师资格证号医师执业证号注销事由3姓名性别民族身份证号专业技术职务任职资格医师资格证号医师执

4、业证号注销事由二、医师个人或所在机构意见（一）医师个人意见（如为个人申请，可不填写所在机构意见）。本人已知悉《医师执业注册管理办法》规定的办理注销执业注册相关情形，主动申请办理注销。签名：年月日（二）所在机构意见。上述医师符合《医师执业注册管理办法》应予办理医师注销执业注册情形，专此申请办理注销。负责人：印章年月日三、卫生计生行政部门意见经审核，提交的医师注销执业注册材料符合要求，准予办理注销。负责人：印章年月日—10—医师执业证书补办申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日广西壮族自治区卫生和计划生育委员会印制—10—

5、填表说明1.本表供《医师执业证书》发生遗失或损坏等情形时使用。2.可用钢笔、毛笔或电脑打印填写，字迹要端正清楚,内容要具体、真实。3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。5.补办《医师执业证书》所填写内容，应按持证时的实际情况填写。6.执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7.执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。8.如填写内容较多，可另加附页。—10—1．申请人情况姓名性别民族出生日期年月日专业技术职务任职资格身份证号所学系、专业学历家庭地址及邮编健康状况其他要说明的问题2.《医

6、师执业证书》补办情况医师执业证书补办真实性承诺本人承诺对所提交的材料真实性负责，知悉证书补办流程，同意补发新证。申请人签字：年月日执业级别执业类别执业范围主要执业机构名称机构登记号单位电话邮政编码地址卫生计生行政部门意见经审核，符合《医师执业证书》补发条件，同意补发。负责人：印章年月日3.备注—10——10—