个人小汽车增量指标申请表

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1、A3个人小汽车增量指标申请表（外国人）编号：英文姓：XXXX英文名：XXXXXXXX申请人姓名（中文）：张XX性别：√男□女出生日期：XX年XX月XX日申请类型：√普通小汽车摇号□普通小汽车竞价□电动小汽车摇号第一联服务窗口留存国籍：XXXX证件类型：√普通护照□外交护照□公务护照□因公普通护照证件号码：440301XXXXXXXXXXXX签证类型：□访问签证√居留许可□外国人永久居留证□一次有效来往大陆签证□多次有效来往大陆签证签证号码：XXXXXXXX证件签发日期：XX年XX月XX日证件有效日期：XX年XX月XX

2、日申请人联系方式:手机号码：138XXXXXXXX固定电话：22XXXXXX电子邮箱：XXXX@XXX.com在深居住地址：深圳市XX区XX区XX街XX号邮编：518XXX申请中国大陆驾照时使用的证件类型：√护照证件号码：XXXXXXXXXXXXXXXX机动车驾驶证证号：440301XXXXXXXXXXXX机动车驾驶证档案编号：XXXXXXXX准驾车型（可多选）：□A1□A2□A3□B1□B2√C1.本人名下没有在本市登记的小汽车或名下小汽车在本市全部登记为注销：√是□否2.名下没有持有有效的小汽车指标：√是□否3.

3、不具有更新指标申请资格：√是□否3.两年内没有发生逾期未使用以摇号方式取得的增量指标的行为：√是□否申请方式：√本人申请□代理人申请代理人姓名：代理人证件类型：代理人证件号：申请人承诺，所提交的证件和申请表中所填信息真实有效。申请人已知悉：提供虚假信息、材料的，将被取消申请资格、收回已取得指标，且3年内不得再提出申请，并承担相应的责任。申请人签字：张XX年月日代理人签字：年月日深圳市小汽车指标调控管理中心印制A3个人小汽车增量指标申请表（外国人）编号：英文姓：XXXX英文名：XXXXXXXX申请人姓名（中文）：张XX

4、性别：√男□女出生日期：XX年XX月XX日申请类型：√普通小汽车摇号□普通小汽车竞价□电动小汽车摇号第二联申请人留存国籍：XXXX证件类型：√普通护照□外交护照□公务护照□因公普通护照证件号码：440301XXXXXXXXXXXX签证类型：□访问签证√居留许可□外国人永久居留证□一次有效来往大陆签证□多次有效来往大陆签证签证号码：XXXXXXXX证件签发日期：XX年XX月XX日证件有效日期：XX年XX月XX日申请人联系方式:手机号码：138XXXXXXXX固定电话：22XXXXXX电子邮箱：XXXX@XXX.com在

5、深居住地址：深圳市XX区XX区XX街XX号邮编：518XXX申请中国大陆驾照时使用的证件类型：√护照证件号码：XXXXXXXXXXXXXXXX机动车驾驶证证号：440301XXXXXXXXXXXX机动车驾驶证档案编号：XXXXXXXX准驾车型（可多选）：□A1□A2□A3□B1□B2√C1.本人名下没有在本市登记的小汽车或名下小汽车在本市全部登记为注销：√是□否2.名下没有持有有效的小汽车指标：√是□否3.不具有更新指标申请资格：√是□否3.两年内没有发生逾期未使用以摇号方式取得的增量指标的行为：√是□否申请方式：√

6、本人申请□代理人申请代理人姓名：代理人证件类型：代理人证件号：申请人承诺，所提交的证件和申请表中所填信息真实有效。申请人已知悉：提供虚假信息、材料的，将被取消申请资格、收回已取得指标，且3年内不得再提出申请，并承担相应的责任。申请人签字：张XX年月日代理人签字：年月日深圳市小汽车指标调控管理中心印制A3填表说明一、使用签字笔、圆珠笔填写，字体工整清晰，不得涂改。二、表中各栏均应认真填写，不得空项。标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”勾选。三、“手机号码”为必填项，尚未申请电子邮箱的可以不填写“电子邮

7、箱”。四、在本市办理签注或居留许可连续满2年且每年在本市累计居住9个月以上的外国人，可以申请增量指标；五、温馨提示：申请人可在深圳市小汽车增量调控管理信息系统（http://xqctk.sztb.gov.cn）查询资格审核及指标配置结果，并在指标有效期内及时使用，避免指标过期。深圳市小汽车指标调控管理中心印制