听神经瘤的治疗策略及手术进路

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1、听神经瘤的治疗策略及手术进路　1．听神经瘤的治疗策略   目前对听神经瘤的治疗主要有三种方法：（1）手术切除：为目前公认的首选治疗方法；（2）观察(waitandMRI)：适用于年龄大于70岁的小听神经瘤，且有条件接受定期MRI检查者，观察的第一年需每半年进行一次MRI检查，以后可改为每年一次，若有肿瘤明显增长，则立即行手术治疗；（3）立体定向放射治疗：适用于有外科手术禁忌证、并且肿瘤小于2cm者。　2．听神经瘤手术治疗目标经过近40年来耳神经外科学家的不懈努力，听神经瘤手术的成功率已大为提高，手术目标从早期的追求降低死亡率到现代的追求功能保存。现代听神经瘤手术应能达到下列要求：（1）安全地

2、全切除肿瘤：全切率>99%，死亡率<1%，严重神经系统并发症发生率<1%；（2）面神经功能保存率在小听神经瘤>95%、大型听神经瘤>60%；（4）对有实用听力者争取保存听力。　3．听神经瘤手术进路听神经瘤的手术进路主要有经迷路进路或扩大迷路进路、经颅中窝进路、经乙状窦后、内听道进路（或传统的枕下进路）以及各种联合进路（迷路-乙状窦后、迷路-小脑幕进路），联合进路由于创伤大，目前已很少应用。各种进路的选择主要根据肿瘤大小、术前听力情况、患者年龄及一般状况等（表1）。　表1听神经瘤手术进路的选择 （1）经迷路进路或扩大迷路进路：是指在乙状窦前、颅中窝硬脑膜下方、颈静脉球上方以及面神经垂直段后方的

3、范围内，通过充分磨除颞骨骨质到达内听道及桥小脑角，暴露肿瘤，进行肿瘤摘除。扩大迷路进路尚需进行下列操作：=1*GB3①暴露乙状窦后方硬脑膜1cm以上，以使乙状窦能充分移位；=2*GB3②充分暴露颅中窝硬脑膜，窦脑膜角骨质应全部切除，暴露岩上窦；=3*GB3③常规暴露颈静脉球，术中可根据情况用骨蜡和止血纱布将颈静脉球压低；=4*GB3④开放耳蜗导水管，放出脑脊液；=5*GB3⑤内听道周围骨质应作270°切除。这一进路适用于任何大小、不考虑保存听力的肿瘤，手术创伤小、安全性高、面神经容易保存，对术中发生面神经中断者进行面神经吻合非常方便。以往认为迷路进路仅适合中小听神经瘤，多年的临床实

4、践证实此观点是不正确的，迷路进路能安全地全切除任何大小的肿瘤，而且越是大肿瘤越应通过迷路进路进行手术，而小肿瘤同时又有实用听力者应考虑其它进路。 （2）经颅中窝进路：在颞部开窗暴露颅中窝底，在颞骨岩部上表面定位内听道，打开内听道上壁，暴露肿瘤，在面、听神经监护下进行肿瘤摘除，保留面神经及蜗神经。此进路的优点是有可能保存听力，适用于术前有实用听力、肿瘤主要局限在内听道内或在桥小脑角中伸展不超过1cm的肿瘤。（3）经乙状窦后、内听道进路：在乙状窦后方开骨窗，暴露小脑，进入桥小脑角暴露肿瘤，磨除内听道后唇，注意避免损伤后半规管，在面、听神经监护下进行肿瘤摘除，保留面神经及蜗神经。此进路的优点是有可

5、能保存听力，适用于术前有实用听力、肿瘤未达内听道外侧部分、在桥小脑角中伸展不超过2cm者。　4．听力保存问题听神经瘤手术中提高听力保存的比率已成为新的追求目标。听力能否保留与患者肿瘤大小、术前听力水平直接相关。一般认为可能保存听力的对象是：肿瘤直径<2cm、术前有实用听力（即纯音听力好于50dB、言语分辨率大于50%，也有认为应是纯音听力好于30dB、言语分辨率大于70%）、肿瘤未侵犯内听道底。对肿瘤直径超过2cm者不应考虑听力保存问题。符合听力保存条件者可进行颅中窝进路或乙状窦后-内听道进路，术后听力保存的比率各家报道不一，Sterkers为36-38%，Slattery为68%。