困 难 补 助 申 请 表

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1、油田六中困难补助申请表姓名性别年龄民族汉单位油田六中工种教师级别工资是否会员是政治面貌籍贯家庭情况供姓养人口名每月总收入元年龄与关本人系平人生均每活每月费元申请补助的主要原因：申请人签字：2005年月日工会小组意见：签章：年月日学校工会意见：签章：年月日“中心”工会意见：签章：年月日“中心”工会委员会意见：签章：……………………………….补字第……………号……………………………………………财务科单位同志，申请补助，经调查研究其困难情况属实，同意补助人民币元。批准：经手人：年月日油田六中职工互助基金会大病、火灾、死亡救助申请表编号：（A：大病第号；

2、B：火灾第号；C：死亡号）会员姓名性别年龄用工类型证号：会员证备注A、大病、死亡救助同时申报，请将会员证附死亡救助表后；B、证件丢失工作单位濮阳市油田六中家庭住址矿区小区栋单元号大病救助1、患者姓名：（如不是会员本人，请注明关系：，性别：年龄：，所在学校：）患者具体病症：2、该会员家庭是否困难（特困）家庭：A、是B：不是。3、费用统计起止时间（3月份上报时请填A，9月份上报时请填B）；A：（上年）年4月至（本年）年3月；B：（上年）年10月至（本年）年9月。4、以上期间共花费医药费过重元，统筹部门报销元，个人负担元。注：以上填写的所有费用以统筹保

3、险部门认可的医疗费用为准，非认可费用请勿计入。申报时请附医疗保险手册（或补充医疗保险手册）原件及复印件。单位工会领导签字：年月日火灾救助（姓名）家庭于年月日时因原因导致火灾，经核实共损失元。注：申报时请附主要损毁物品的照片及消防部门提供的损失清单。单位工会领导签字：年月日死亡救助（姓名）于年月日时因在（地点）死亡，死亡性质为：（A：因工；B：因病；C：非因工）。注：因工死亡救助必须附死亡待遇审批表原件及附印件；其它死亡附死亡证明材料即可。单位工会领导签字：年月日基金会管理办公室审查意见：经审查，情况属实，应发放救助元（大写：）。审查人：审批人：年

4、月日