中国保险监督管理委员会令2003年第1号

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1、保险公司董事、监事和高级管理人员任职资格申请表拟任人姓名:拟任职公司:填报日期:中国保险监督管理委员会制5填表说明一、本表由保险机构人事部门填制。二、本表一式三份，并电子文档一同报送监管机关。三、“学历”、“学位”、“毕业院校”、“毕业时间”按取得的最高学历、学位填写。四、“核准文号”指监管机关原核准该董事、监事、高级管理人员任职资格的文号。五、“学习经历”自大学（专科或者本科）填起。六、“培训经历”指三个月以上的境内、外培训。七、拟任董事、监事、高级管理人员如有直系亲属长期居住境外的，请将居住国别、起

2、始时间等有关情况简要填写在“备注”栏中。八、“本人声明”由拟任董事、监事、高级管理人员本人手书以下内容并签字：本表记载内容符合我本人的真实情况。九、“保险机构声明”由保险公司法定代表人或者其分支机构主要负责人手书以下内容并签字：经我单位审查，本表记载内容真实。十、填表应当准确、完整，无相关内容的应当在相应表格中填写“否”或者“无”。5姓名×××性别×民族×出生年月1970年1月政治面貌中共党员国籍中国照片护照号码P0000000身份证号11010119710101××学历研究生专业×××学位××硕士毕业

3、院校×××技术职称×××联系电话×××（请填写移动电话号码）家庭住址××××××是否有国外居留权×国或者否现任职单位××××××现任职务××××核准文号保监××[20××]×号拟任职单位××××××拟任职务××××是否通过保险法规及相关知识测试是或者否是否有法定的禁止任职的情形否学习经历起止年月院校专业毕（结、肄）业全日制/在职5工作经历起止年月单位及部门职务兼职情况及说明有兼职情形的（分别注明现在兼任职务和担任拟任职务后拟兼任职务，包括兼任本公司总部、各分支机构职务和兼任其他单位任何职务），应当详细写

4、明；无兼职情形的，注明“无”。培训经历起止年月举办单位培训内容证书名称家庭成员以及主要社会关系关系姓名政治面貌工作单位备注5综合鉴定本人声明（由本人按填写说明手书填写）本人签字：年月日保险机构声明（由法定代表人或者分支机构主要负责人按填写说明手书填写）负责人签字：年月日保险机构意见（由法定代表人或者分支机构主要负责人手书填写：同意报送审核。）负责人签字：（并加盖机构公章）年月日5