浙江残疾人共享小康康复工程

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1、浙江省“残疾人共享小康”康复工程适应指征初筛证明申请康复项目:假肢装配申请人姓名：，性别，年龄。系仙居县（市、区）乡（镇、街道）村（居）人。残疾类别：，残疾等级：。根据初步筛查，该申请人基本具备康复适应指征。特此证明。筛查人签名年月日4浙江省残疾人康复工程申请表姓名性别□男□女出生年月联系电话残疾证号家庭住址邮政编码监护人姓名监护人住址家庭经济状况□享受当地城乡居民最低生活保障□家庭人均年收入在低保标准100～150％之间□当地政府确定扩大的康复工程实施范围以内户口□农业户□非农业户残疾类别和程度□视力残疾视力残疾程度：○一级○二级○三级○四级□

2、听力残疾听力残疾程度：○一级○二级○三级○四级□肢体残疾：○左小腿截肢○右小腿截肢○左大腿截肢○右大腿截肢本人或监护人申请本人（或我的被监护人）基本情况如上。希望获得浙江省“残疾人康复工程”的康复服务，具体请求享受康复服务的内容如下：□免费安装假肢特此申请申请人签字年月日（以上各栏由申请人填写。遇“□”和“○”时，请在选择项打“√”）社区、村（居）委会评议意见（盖章）年月日乡镇（街道）残联初审意见（盖章）年月日县（市、区）残联复审意见（盖章）年月日4仙居县康复工程申请人经济收入状况证明同志系我（社区）村（居）民，身体残疾，家庭口人，家庭人均年收入

3、在低保标准150%以内，符合浙江省残疾人康复工程实施对象（具体情况见下表）。姓名年龄服务内容假肢装配身份证或残疾证号码家庭主要成员姓名与申请人关系年经济收入状况其它经济收入合计年收入特此证明。乡镇、街道（盖章）村委员会（盖章）年月日年月日4浙江省残疾人康复工程服务记录表姓名性别□男□女出生年月联系电话残疾证号家庭住址核证日期监护人姓名与监护人关系监护人住址联系电话残疾类别和程度□视力残疾视力残疾程度：○一级○二级○三级○四级□听力残疾听力残疾程度：○一级○二级○三级○四级□肢体残疾：○左小腿截肢○右小腿截肢○左大腿截肢○右大腿截肢康复需求适应指征

4、筛查情况及康复服务结果、费用记录（医师、验配师、技师分别填写此栏。遇“□”和“○”时，请在选择项打“√”）1、下肢假肢装配：□可以装配：○左小腿○右小腿○左大腿○右大腿；□不可以装配□装配假肢：○左小腿假肢○右小腿假肢○左大腿假肢○右大腿假肢假肢装配费用：￥元本人或监护人签字：装配机构：（盖章）年月日4