2012 acog产科临床实践指南——早产的处理

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1、背景早产指妊娠20周至36周6天之间分娩。早产的诊断通常是根据临床标准，子宫有规律收缩伴随着宫颈管扩张，消失，或者是伴随规律的宫缩和宫颈管扩张至少2cm。只有不到10%妇女临床诊断为早产实际上7天内分娩。重要的是认识胎膜完整的早产，大多数早产是因胎膜早破或者是其它的医疗并发症所导致的。历史上，非药物治疗来预防有早产史的妇女早产包括卧床休息，禁止性生活及性高潮，和水化。这些预防早产方法的有效性缺少证据支持，并且现已报道其有副作用。推荐的药物预防早产来延长妊娠时间，包括使用宫缩抑制剂抑制子宫收缩，抗生素治疗宫内感染。目前药物治疗可明显改善新生儿预后，包括产前糖皮质激素，可促进

2、胎儿肺部成熟和其它器官的成熟，针对性使用硫酸镁来保护胎儿的神经。临床注意事项和建议 由于胎儿纤维连接蛋白的存在或宫颈短缩，与早产相关。利用胎儿纤维连接蛋白测试和宫颈管长度测量，两者联合或者单独使用，以提高临床诊断早产的能力和预测已有临床症状的孕妇是否早产。尽管观察性研究结果建议胎儿纤维连接蛋白状态和宫颈长度可能帮助医疗机构降低使用其它不必要的资源来判断早产，但是这些研究结果还没有通过随机对照试验证实。此外，胎儿纤维连接蛋白的阳性预测值，或者单独宫颈多短诊断早产过于单薄，不应该专门用于直接诊断急性早产症状的患者。 哪些早产患者是合适的预防对象？鉴别有早产症状的患者最终谁会早

3、产是困难的。大约30%早产症状会自动消失，50%有早产症状而住院的患者实际上会早产。干预以降低早产孕妇分娩可能性的处理方法，应该提供给那些通过推迟分娩而有利于新生儿的孕妇。因为宫缩剂治疗通常是在48小时内是有效的，只有那些在推迟48小时分娩胎儿能够受益的孕妇应该接受抑制宫缩治疗。通常，抑制宫缩治疗不表明改善新生儿生存能力。无论干预与否，早产围产期发病率和死亡率过高以至于不能明确产妇抑制宫缩治疗的风险。同样，没有数据表明使用糖皮质激素的疗效可行性。然而，在新生儿有生存能力之前，可以适时使用宫缩抑制剂。使用宫缩抑制剂预防早产的上限时间是妊娠34周。由于抑制宫缩和糖皮质激素药物

4、治疗可能伴随着一定的风险，这些药物的使用应局限于那些具有自发早产高风险的孕妇。当延长孕周会增加孕产妇和胎儿风险时，当使用保胎药物的风险大于早产的风险时，保胎是禁忌的。孕妇有宫缩但无宫颈管变化需要治疗吗？早产时规律的宫缩是常见的，但是这种宫缩不能可靠地预测哪些孕妇会随后进行宫颈管的变化。一项关于763名孕妇随访早产症状的研究表明只有18%的孕妇在37周前分娩，只有3%的孕妇在出现早产症状后2周内分娩。没有证据支持预防性保胎治疗。有宫缩症状的孕妇使用家用胎动监测仪、环扎术、镇静剂预防早产，但没有发现宫颈管变化。因此，有宫缩早产症状的孕妇，特别是宫颈管扩张小于2cm，一般不应该

5、使用宫缩抑制剂治疗。使用糖皮质激素是否改善新生儿预后呢？ 改善早产儿预后的最有效的干预措施是产前使用糖皮质激素。对于妊娠24-24周在7天内有早产风险的患者推荐使用单次剂量的糖皮质激素。一项Cochrane荟萃分析进一步证实了这种治疗的有效性，不管胎膜是否早破，并且得出结论，所有早产孕妇都应该产前常规使用糖皮质激素。对于那些即将早产的孕妇产前糖皮质激素的使用可明显地降低新生儿死亡率和发病率。新生儿母亲产前使用过糖皮质激素，和那些未使用过糖皮质相比，前者患有呼吸窘迫综合症的严重程度、频率将明显降低，患有坏死性小肠炎及死亡率将明显降低。一项随机试验表明，其母亲使用过糖皮质激素

6、，新生儿将获得其它的益处。然而，每天多次（超过2次）规律使用糖皮质激素目前不推荐。倍他米松和地塞米松是研究最为广泛的糖皮质激素，现已被优选产前治疗，以加速胎儿器官成熟。服用倍他米松或地塞米松现已证明可降低新生儿死亡率。不管是主要治疗还是补充治疗，应该每24小时肌注倍他米松12毫克，或者每12小时肌注地塞米松6毫克。由于24小时内糖皮质激素治疗仍然显著降低新生儿发病率和死亡率，因此根据临床情况，即使产前第二剂肌注糖皮质激素来不及了，首剂糖皮质激素还是应该使用的。然而，缩短产前糖皮质激素使用的间隔时间，新生儿也不能获得其它的益处。硫酸镁神经保护的作用是什么？早期观察性研究表明

7、产前使用硫酸镁和随后频繁出现神经系统发病率减少之间的关系。后来，几个大型临床研究评估了关于硫酸镁，神经保护和早产的证据。一篇2009年的荟萃分析综合了硫酸镁对神经保护的临床试验，表明产前使用硫酸镁降低脑性麻痹的发生。没有实验表明硫酸镁的神经保护作用可以延长孕周。尽管使用硫酸镁孕妇可能出于轻微的副作用，但是诸如心脏骤停，呼吸衰竭、死亡这些严重的并发症很少出现的。 现有的大量证据表明如果孕妇妊娠期32周前就分娩，使用硫酸镁，其幸存的婴儿患有脑麻痹的严重程度和风险会降低。选择使用硫酸镁来保护胎儿神经的医院应该制定统一具体的指南，包括