因公出国人员个人信息表（美国）

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1、因公出国人员个人信息表（美国）申请人信息姓名性别出生年-月-日（同身份证）身份证号码民族出生地（省-城市）婚姻状况电子邮件家庭住址（含门牌号）邮编家庭电话手机单位名称（与公章一致）宁夏医科大学月收入单位地址（含门牌号）单位电话单位传真现从事职务的职责描述工作经历（近十年内）工作时间（年-月）单位名称单位详细地址（含门牌号）电话职务主管领导自至教育经历（自高职、大专、本科开始至最高学历）学习时间（年-月）学校名称学校地址（含门牌号）学历专业自至过去五年内出国经历及所有赴美经历（注：如有拒签经历，请务必如实填写）出访时间（年-月）出访（申请）国家是否拒签出访目的自

2、至申请人所有直系家属信息家属称谓姓名性别出生日期（年-月-日）出生地（省-市）父亲母亲配偶是否有亲属在美国家属称谓姓名性别出生日期是否为移民重要声明本人保证上述信息真实、完整，如因本人所提供信息不准确导致签证延误或拒签等情况，本人将承担一切后果。申请人签名：______________注：所有涉及出生日期的信息请务必填写精确至“日”出生地请精确至“市县”不管是否亲属“逝世”，同样请填写详细信息l如婚姻状况为：离婚请提供前配偶：姓名，出生日期及地点，结婚日期，离婚日期及离婚原由（美国大使馆要求）