山东医疗技术临床应用能力

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1、山东省医疗技术临床应用能力技术审核申请书医疗机构名称：申请技术：申请日期：山东省卫生和计划生育委员会2014年7月17填写说明一、申请书中各项内容，必须实事求是填写，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。二、本申请书一式6份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。三、本申请书应附如下资料：㈠医疗机构执业许可证正本及副本复印件（需复印全部内容）；㈡开展该项医疗技术的主要技术人员资质证明（包括《医师资格证书》、《医师执业证书》、《医师职称证书》、最高学历证书、及相关培训证书）的复印件；㈢本机构对申请技术的医学伦理审查报告；㈣本机构医学伦理委员会成员名单（包

2、括成员姓名、工作单位、专业、职称等情况）；㈤与本技术项目相关的管理制度和质量保障措施；㈥开展本技术项目的风险评估与应急预案。17一、医疗机构基本情况名称性质□综合性医院□专科医院其它：　　　　　所有制性质□全民所有制□股份制□民营医院等级单位地址邮政编码联系电话医疗机构负责人联系电话医疗机构医务科联系人手机号办公电话电子邮箱传真该技术项目负责人手机号办公电话电子邮箱传真总占地面积平方米床位数张人员人相应诊疗科目登记情况相应科室设置情况17二、主要技术人员情况1.技术项目人员总体情况职称总计人数卫生技术人员其他医师护理人员技术人员正高级职称副高

3、级职称中级职称初级职称正高级职称副高级职称中级职称初级职称正高级职称副高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称学历学位总计人数博士硕士学士/本科专科其他主要人员情况姓名性别出生年月学历、学位职务、职称专业从事本专业时间2.技术项目负责人简况17姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长医师资格证书编号手机号办公电话医师执业证书编号电子邮箱1.何时何地开始从事本技术项目的专业工作2.本技术项目专业培训（进修）情况a)时间：b)地点：c)指导医师：d)操作例数：e)参与例数：f)其他需说明情况：3.专业工作简述（含临床实践、教学和主要

4、科研情况）：173.主要工作人员简况A姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长医师资格证书编号手机号办公电话医师执业证书编号电子邮箱1.何时何地开始从事本技术项目的专业工作2.本技术项目专业培训（进修）情况a)时间：b)地点：c)指导医师：d)操作例数：e)参与例数：f)其他需说明情况：3.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：4.主要工作人员简况B17姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长医师资格证书编号手机号办公电话医师执业证书编号电子邮箱1.何时何地开始从事本技术项目的专业工作2.本技术项目专业培训（进修）情况a)时间：

5、b)地点：c)指导医师：d)操作例数：e)参与例数：f)其他需说明情况：3.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：175.主要工作人员简况C姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长医师资格证书编号手机号办公电话医师执业证书编号电子邮箱1.何时何地开始从事本技术项目的专业工作2.本技术项目专业培训（进修）情况a)时间：b)地点：c)指导医师：d)操作例数：e)参与例数：f)其他需说明情况：9.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：17三、开展技术项目科室的专用设备、设施及工作基础场所情况独立病区个独立病床张其它场所情况（包

6、括专用实验室等）①名称；平方米。②名称；平方米。③名称；平方米。④名称；平方米。总面积平方米设备情况名称型号及产地台数必备设备应有设备相关核准登记的诊疗项目技术开展情况技术名称该技术开展时间工作量（例/年）手术成功率（％）备注（存活情况）17四、相关辅助设施情况手术室工作用房面积平方米卫生标准类主要相关设备参与项目相关人员（１—３人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数重症医学科工作用房面积平方米病床张卫生标准类设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（１—３人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本

7、项目例数麻醉科工作用房面积平方米卫生标准类设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（１—３人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数名称17医学影像科工作用房面积平方米卫生标准类设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（１—３人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数其它相关主要科室①名称工作用房面积平方米卫生标准类设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（１—３人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数其它相关主要科室②名称工作用房面积平方米卫生标准类设备条件（主要相关

8、设备）参与项目相关人员（１—３人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数17五、开展本项目的目的、意义和实施方案1.目的和意义2.实施方案1