刘丽霞-神1-初稿-药历1

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1、教学药历首页建立日期：2011年11月8日建立人：刘丽霞姓名张汉性别男出生日期1973-07-23住院号0733634-1-住院时间：2011年11月8日出院时间：2011年11月22日籍贯：黑龙江民族：汉族工作单位：无联系方式无身高(cm)170体重(kg)70体重指数24.2kg/m2血型AB血压mmHg145/75不良嗜好（烟、酒、药物依赖）嗜烟：一天10支，有10余年既往病史：无既往用药史：无家族史：1.否认家族性遗传性疾病史2.否认家族性传染性疾病史过敏史：无药物不良反应及处置史：无入院诊断：脑梗死高血压出院诊断：脑梗死高血压

2、临床诊断要点：1：中年男患，38岁，脑梗死1个月2：以“右侧肢体运动不灵4日”入院3：查体：神清，反应迟缓，构音障碍，右上肢肌力4级弱，右下肢肌力4级，双侧病理征（+），共济运动差4：头CT示右壳核腔隙性脑梗，脑干软化灶治疗原则：1：降纤，抗凝2：脑保护3：改善循环4：监测血压主要治疗药物：5%葡萄糖注射液250ml+马来酸桂哌齐特注射液（克林澳）160mgqdivgtt（2011-11-8—2011-11-21）硝苯地平控释片（拜新同）30mgqdpo（2011-11-8—2011-11-21）0.9%氯化钠注射液100ml+依达拉奉

3、注射液（必存）30mgqdivgtt（2011-11-8—2011-11-20）5%葡萄糖注射液250ml+疏血通注射液6mlqdivgtt（2011-11-8—2011-11-19）阿托伐他汀钙片（阿乐）20mgqdpo（2011-11-9—2011-11-18）0.9%氯化钠注射液100ml+注射用泮托拉唑钠（韦迪）40mgqdivgtt(2011-11-9—2011-11-20)羟乙基淀粉(万汶)500mlqdivgtt（2011-11-12—2011-11-17）5%葡萄糖注射液250ml+纳洛酮注射液4mgqdivgtt（20

4、11-11-12—2011-11-17）0.9%氯化钠注射液100ml+依达拉奉注射液（必存）30mgbidivgtt（2011-11-17—2011-11-19）硫酸氢氯吡格雷片（波立维）75mgqnpo（2011-10-17—2011-11-20）0.9%氯化钠注射液100ml+依达拉奉注射液（必存）30mgqdivgtt（2011-10-18—2011-11-21）5%葡萄糖注射液250ml++舒血宁注射液20mlqdivgtt（2011-11-18—2011-11-20）0.9%氯化钠注射液250ml+注射用脑蛋白水解物（曲奥）

5、180mgqdivgtt（2011-11-19—2011-11-21）胆汁槟榔维B胶囊（胃肠舒）0.8gtidpo（2011-11-20—2011-11-21）药物治疗日志2011-11-8首次病程记录主诉：右侧肢体活动不灵4日现病史：患者于4日前无明显诱因出现右侧肢体活动不灵，表现为右上肢能抬举，右下肢可行走但呈拖步，言语不清，表达欠流利。入院（当地医院）给予适当治疗后，未见明显好转，现为明确诊断来我院，门诊以“脑梗死”收入病房。发病过程中患者有饮水呛咳，吞咽困难，进食少，二便尚可。查体：BP：145/75mmHg，神清，反应迟钝，构

6、音障碍，双侧瞳孔等大同圆，对光反射存在，眼球各方向运动充分，右上肢肌力4级强，右下肢肌力4级，余肢体肌力及肌张力正常，腱反射正常，双侧病理征（+），共济运动差。辅助检查：头CT示右壳核腔隙性脑梗，脑干软化灶。胸片示肺无著征头MRI（1.5T）示基底节侧脑室旁，脑干粟粒状长T1长T2信号，弥散未见受限，脑干小片状略长T1长T2信号，b1000高信号，AnC低信号，脑室池沟未见异常。血常规示单核细胞百分比8.6%尿常规示尿比重1.044肝功正常凝血象示正常心电图示正常临床初步诊断：脑梗死用药方案：5%葡萄糖注射液250ml+马来酸桂哌齐特注

7、射液（克林澳）160mgqdivgtt0.9%氯化钠注射液100ml+依达拉奉注射液（必存）30mgqdivgtt5%葡萄糖注射液250ml+疏血通注射液6mlqdivgtt硝苯地平控释片（拜新同）30mgqdpo用药方案分析：疏血通注射液：含水蛭、地龙成分，活血化瘀，通经活络。依达拉奉注射液（必存）：为一种自由基清除剂，用于脑梗死患者的脑保护治疗，一次30mg，每日两次，加入适量生理盐水中稀释后静脉滴注，30分钟内滴完，一个疗程为14天以内。尽可能在发病后24小时内开始给药。马来酸桂哌齐特注射液（克林澳）：为钙离子通道阻滞剂，通过阻止

8、Ca2+跨膜进入血管平滑肌细胞内，使血管平滑肌松弛，脑血管、冠状血管和外周血管扩张，从而缓解血管痉挛、降低血管阻力、增加血流量。本品还能提高红细胞的柔韧性和变形性，提高其通过细小血管的能力，降低血液的粘性，