水利工程质量监督申请表

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1、水利工程质量监督申请表监督注册号　工程名称绥江县中城镇回望雁潭湾山区“小水网”项目工程地点绥江县中城镇主管部门　绥江县水务局项目法人单位名称绥江县水务局建设单位单位名称绥江县水务局法人代表赵一飞法人代表赵一飞通讯地址绥江县县府街9号通讯地址绥江县县府街9号联系电话0870-7621357联系电话0870-7621357邮政编码657700邮政编码657700工程概况：绥江县中城镇回望雁潭湾山区“小水网”项目工程是为满足中城镇回望村前进片区农业灌溉水利工程。工程主要建筑物有灌溉渠道、引水堰、供水管道、蓄水池等。设计灌溉总面积0.13万亩。初步设

2、计审定投资310.1万元，工程总工期6个月。工程项目建成后，可满足0.13万亩农田灌溉用水。主要建设内容是新建取水坝工程2件,新建泄洪渠97米、灌溉和进水渠道2600米，PE管1700米（φ90PE管1500米、φ200PE管200米）,改建旱浇池四口。申请单位对监督站的要求：按照国家和水利部的有关工程建设质量的法律、法规和标准，对绥江县中城镇回望雁潭湾山区“小水网”项目建设质量进行监督，参加工程阶段验收、竣工验收等政府验收，对工程质量提评价意见。（公章）填表日期：年月日审批意见：站长：（签字）（公章）年月日5水利工程质量监督申请核查表监督注

3、册编号　工程名称绥江县中城镇回望雁潭湾山区“小水网”项目序号资料名称资料份数核查意见1可行性研究报告，图纸，批准文件　　2初步设计报告，图纸，批准文件3已审查的施工图，施工技术要求4项目法人成立文件，现场管理机构5招标文件及中标通知书　　6勘察设计单位资质、合同，投标文件　　7施工合同，投标文件　　8监理单位资质、监理合同，投标文件　　9施工单位资质、项目经理资质，现场管理机构　　10工程施工组织设计(含进度计划)　　11监理规划，监理实施细则　　12工程项目划分及请示　　13其它资料地质勘察报告施工图审查报告分包合同，分包单位资质，现场管理

4、机构项目法人质量检测(资质、人员、设备)监理单位质量检测(资质、人员、设备)施工单位质量检测(资质、人员、设备)核查人签字：复核人签字：结论1：符合要求，同意监督结论2：不符合要求，退回重新申报站长签字：（公章）年月日5注册号：水利工程质量监督注册登记表工程名称：绥江县中城镇回望雁潭湾山区“小水网”项目项目法人：绥江县水务局（盖章）法定代表人：赵一飞（签字）2017年10月12日5填表说明1、项目法人应严格按照《水利工程质量监督注册登记表》的格式、内容如实填写，报质量监督机构登记注册。2、注册编号由质量监督机构确定。3、《水利工程质量监督注册

5、登记表》中，有关单位人员数量可根据实际情况增行填写。4、主要建设内容应按批复的初步设计内容填写。5、质检部门负责人资格证书填写水利行业质量检查（检测）员资格证。5水利工程质量监督注册登记表工程名称绥江县中城镇回望雁潭湾山区“小水网”项目建设地点绥江县中城镇主管部门绥江县水务局可行性研究报告批准机关批准日期、文号初步设计报告批准机关绥江县发展和改革局批准日期、文号绥发改字【2017】39号批复工期6个月计划开工日期2017.9.30计划竣工日期2018.3.30主要建设内容主要建设内容是新建取水坝工程2件,新建泄洪渠97米、灌溉和进水渠道260

6、0米，PE管1700米（φ90PE管1500米、φ200PE管200米）,改建旱浇池四口。总工程量土石方0.59万m3混凝土及钢筋混凝土0.36万m3砌体0.016万m3（其他）管道1.7km总投资310.1万元建安工程量项目法人名称绥江县水务局法定代表人赵一飞职称及证书编号联系电话13578076645技术负责人刘义明职称及证书编号工程师201608070003联系电话13887115621质检部门负责人职称及证书编号联系电话职称及证书编号电子信箱现场管理机构名称绥江县水务局现场负责人陈爱玲职称及证书编号联系电话15887053878技术负

7、责人职称及证书编号联系电话质检部门负责人职称及证书编号联系电话5设计单位名称绥江县水利水电勘测设计队资质等级及证书编号丙级A253006660法定代表人袁国超职务、职称队长联系电话13308703460现场主要人员负责人袁国超职称及证书编号助理工程师8080714071联系电话13308703460成员职称及证书编号联系电话成员职称及证书编号联系电话成员职称及证书编号联系电话成员职称及证书编号联系电话勘测单位名称绥江县水利水电勘测设计队资质等级及证书编号丙级A253006660法定代表人袁国超职务、职称队长联系电话13308703460现场主

8、要人员负责人袁国超职称及证书编号助理工程师8080714071联系电话13308703460成员职称及证书编号联系电话成员职称及证书编号联系电话设备制造单位名称资质