山东科技型中小微企业知识产权质押融资信息采集表

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1、附件1山东省科技型中小微企业知识产权质押融资信息采集表一、企业基本情况企业名称企业性质○中外合资企业○国有企业○集体企业○其它营业执照号码组织机构代码注册地址通信地址所处市、高新区注册资本（万元）实收资本（万元）企业规模□□01．小型企业02.微型企业03.中型企业法定代表人电话/手机联系人电话/手机/传真企业从业人员数研发人员数经营场所产权性质○自有○租赁连续经营年限□2年以内□2年以上所属行业○电子信息○新材料○光机电一体化○生物制药○资源与环境○新能源与高效节能○高技术服务业○农林牧渔○其它经营范围试点示范工作情况□国家、

2、省知识产权试点、示范、优势企业□专利明星企业企业近两个财务年度的财务状况年度2016年2017年总资产（万元）净资产（万元）主营业务收入（万元）净利润（万元）资产负债率（%）研发经费投入（万元）二、融资需求拟融资额（万元）万元期望贷款期限A□3个月以下B□3—6个月C□6个月—1年D□1年-2年拟融资方式（可多选）A.抵押贷款B.信用贷款C.担保贷款D.知识产权融资E.引进战略股东F.其他融资（请注明）______________融资目的（可多选）A□扩大经营规模B□补充周转资金C□归还到期贷款D□固定资产投资E□技改项目　F□

3、投资新项目　G□创办新企业H□其他（请注明）_______________上市计划□有上市计划(○国内主板○创业板○新三板○海外上市)○无计划三、企业核心产品及专利情况产品名称产品阶段○研制试生产○小批量○批量○其他占企业销售收入总额比例（%）专利类型专利数量发明专利实用新型专利外观设计专利国外专利专利申请量专利授权量有效专利量拟出质专利权情况专利名称专利号授权公告日获得国家、省专利奖情况市场前景效益分析（有专利分析报告的可作注明）四、申报企业诺承我单位保证：上述填报内容及所提供的材料真实、有效。如有不实，我单位承担由此引起的一

4、切责任。法定代表人（签字）：企业公章：年月日五、市（高新区）知识产权管理部门推荐意见（公章）年月日注：拟出质专利为多项的，可自行制作申请表附页，将完整信息填入。