2012年慢病管理工作计划

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1、2012年慢病管理工作计划为了落实师、团慢病管理计划，根据我团实际情况，做好高血压、糖尿病等慢性病的防治工作，特制定本计划：（一）、任务目标1.对30岁以上居民采取首诊测血压制度；每年至少测一次血压。每年至少对老年人测血糖一次。2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，并完善电子档案，纸质档案建档率达到100%，规范管理率达到100%；电子档案建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%，体检率达到85%。3.全团30岁以上户籍居民高血压发现登记率应达100%，糖尿病发现登记率应达100%。4.高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完

2、整、及时。（二）具体措施1、有专人负责社区各项慢病防治工作。2、对户籍人口实施35岁以上居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检（一年一次或五年一次）。3、掌握全团居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的健康档案和名册，高血压发现登记率达100%，糖尿病达100%，规范管理和随访率均达95%以上。血压控制达标率、血糖控制达标良好率，均应达到要求。4、全团65岁以上老年人体检工作，有开展工作记录及资料。5、按要求对重点人群督导访视，并有记录。6、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料录入电子信息平台，并

3、按时随访。7、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康教育及健康促进工作。常住人口的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全。一二四团防疫站慢性病防治科二0一一年十二月九日2012年慢病管理工作计划一二四团防疫站慢性病防治科