锅炉使用登记申请书

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1、锅炉使用登记申请书扬州市质量技术监督局：我（单位）　　有锅炉台，按照《中华人民共和国特种设备安全法》的规定，特向你局申请办理使用登记。本单位按照TSGG5004《锅炉使用管理规则》等法律法规的要求，提供了下列材料，对这些材料的真实性负责，并承诺按相关要求实施标准化的使用管理，若以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政许可的，法律后果由我单位承担。本次申请委托　　　身份证号码　　　　　　　　办理相关事宜，联系电话为　　　　　　　　　　　　　　　　，通讯地址：　　　　　　　　。（单位公章）年　　月　　日申请材料请按下列顺序整理、提供（出示）：1、填写《锅炉注册登

2、记表》(空白表附后)，每台套一份,均需盖单位公章;　□　2、组织机构代码证书（个人提供个人身份证明）及复印件一份；使用单位为承租方时，还要提供与出租方(产权方)签订的明确安全责任的租赁合同复印件一份；□3、锅炉和锅炉房内分气缸的产品合格证（含锅炉产品数据表）及复印件一份;□4、各台套锅炉制造监督检验证书;□5、各台套锅炉安装质量证明书原件;□6、各台套锅炉安装监督检验证书;□7、各台套锅炉水质检验报告或者有机热载体检验报告;　　　　□8、锅炉能效证明文件。□D级汽水两用锅炉，仅需要1---4项。受理人：受理日期：邗江局联系电话：87982317审核人

3、：审核日期：锅炉制度应至少包括以下内容（即制度目录参考），请各使用单位根据各自实际建立健全：(1)岗位责任制，包括锅炉安全管理人员、班组长、运行操作人员、维修人员、水处理作业人员等职责范围内的任务和要求；(2)巡回检查制度，明确定时检查的内容、路线和记录的项目；(3)交接班制度，明确交接班要求、检查内容和交接班手续；(4)锅炉及辅助设备的操作规程，包括设备投运前的检查及准备工作、启动和正常运行的操作方法、正常停运和紧急停运的操作方法；(5)设备验收、采购、修理、保养、报废等制度，包括设备验收、采购、修理、保养、报废要求，规定锅炉停（备）用防锈蚀内容和

4、要求以及锅炉本体、安全附件、安全保护装置、自动仪表及燃烧和辅助设备的维护保养周期、内容和要求；(6)水（介）质管理制度，明确水（介）质定时检测的项目和合格标准；(7)安全管理制度，明确防火、防爆和防止非作业人员随意进入锅炉房的要求，保证通道畅通的措施以及事故应急预案和事故处理办法等；(8)节能管理制度，符合锅炉节能管理有关安全技术规范的规定。锅炉注册登记表（使用单位印章）登记表编号：--------注册登记机构------------------------------------注册登记日期--------设备注册代码---------------

5、---------------------更新日期--------单位内部编号*使用证编号------------------注册登记人员--------使用单位*使用单位代码*使用单位地址*邗江区镇（街道、园区）邮政编码*安全管理部门*安全管理人员*联系电话*锅炉所在地*联系电话锅炉型号*锅炉种类锅炉房类型制造单位*制造单位代码制造国制造日期出厂编号*产品监检单位监检单位代码安装单位安装单位代码安装竣工日期投用日期锅炉结构形式设计工作压力*MPa许可使用压力*MPa额定出力*t/h（MW）介质出口温度*℃加热方式燃料种类锅炉用途使用状态燃烧方式水处

6、理方式除氧方式出渣方式消烟除尘方式单位司炉数量人水质人员数量人主要安全附件及附属设备、水处理设备*名称型号规格数量制造厂家检验单位*检验单位代码检验日期*检验类别*主要问题检验结论*报告书编号*下次检验日期*事故类别事故发生日期事故处理设备变动方式设备变动项目设备变动日期变动承担单位承担单位代码所列栏目，*项必填，其他尽量填全，填写说明附后。所用表格可在我局网站http://scjgj.hj.gov.cn/首页资料下载--特种设备栏中下载。也可加QQ群（群号226780951）下载。《锅炉注册登记表》填写说明此表为锅炉注册登记使用（用A4版印制成1页

7、），必须如实填写有关各栏目，所有填写的数据应代表设备现时的状态，由使用单位在表头左上角盖公章。*为必填的项目。1、登记表编号：可采用设备类别（G）加年代（四位）和顺序号（四位）表示，如2010年所登记的顺序为1200台，可编为G20101200。(此号由注册登记机构填写)2、注册登记机构：填写负责注册登记的安全监察机构的全称。3、注册登记日期：填写注册登记的日期。（由注册登记机构填写）4、设备注册代码：填写设备注册代码。（由注册登记机构填写）5、单位内部编号：填写使用单位内部的锅炉设备编号。6、使用证编号：填写安全监察机构原来发放的使用登记证的编号。

8、（如市局发：ZLR053、ZLZ011等）7、注册登记人员：填写负责进行注册登记（包括进行有关内容更新）的人