中关村开放室储备项目申报书

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1、中关村开放实验室储备项目申报书实验室名称：所在园区：实验室主管单位：中关村科技园区管理委员会制年月9填表说明1.本表由中关村开放实验室填写。2.承诺书需填写完整。3.申报中关村开放实验室储备项目需如实填写申报表。4.申报单位须按照储备项目申报要求提供相关证明材料复印件，并加盖公章。5.申报书及附件须编制目录页码，装订成册，申报书封面、骑缝加盖公章。6.其他相关要求按照《关于申报2017年中关村开放实验室储备项目的通知》执行。9承诺书本单位郑重承诺：本实验室在2017年中关村开放实验室储备项目的申报过程中，对所提供的一切书面资料的真实性、准确性、完整性负

2、责，如有任何虚假信息，本实验室将承担一切后果。填表单位（盖章）：法定代表人（签字）：年月日9表一中关村开放实验室基本情况表实验室名称主管单位实验室成立时间实验室挂牌时间（年）办公地址实验室负责人姓名手机Email职务实验室联系人姓名手机Email职务9表二中关村开放实验室服务能力与水平评价表（一）基础条件实验室所属领域□前沿信息□生物健康□智能制造及新材料□生态环境□现代交通□新兴服务业实验室总人数其中：院士XX人；教授级（含副职）人员XX人；拥有硕士及以上学位人员XX人。设备资源数量（台套）设备资源价值（万元）实验室收入（万元）其中：检测收入XX（万

3、元）；成果转化收入XX（万元）实验室简介（300字以内）工作制度□有□无名称项目管理制度□有□无名称人员管理制度□有□无名称知识产权管理制度□有□无名称实验室主要人员情况（填写副教授或副高工级别、硕士学位以上人员信息）姓名性别出生年月职务职称学位手机号码设备情况（填写实验室主要设备信息）设备名称型号参数购买年限用途9实验室资质情况资质称号颁发单位颁发日期实验室承担项目情况（填写2013年1月1日-2017年8月31日期间承担并完成的项目，项目类型有国家级项目、省市级项目等）项目名称项目类型归口单位起止时间（年月）项目金额（二）技术创新成果1.发明专利（

4、2013年1月1日-2017年8月31日）序号专利名称专利号专利等级授权时间（1）……（专利等级为国际专利和国内专利，提供专利证书复印件）2.标准（2013年1月1日-2017年8月31日）序号标准名称标准号标准类型制/修订发布时间批准单位9（1）……（标准类型有国际标准、国家标准、行业标准、团体标准、企业标准）3.科技奖励（2013年1月1日-2017年8月31日）序号奖项名称奖项类型奖励单位奖励日期奖励金额（1）……（奖项类型有国家级奖励、省部级奖励、其他奖励（具体说明）等，提供奖励证书复印件）4.研究报告（2013年1月1日-2017年8月31日

5、）序号报告名称主要内容发布时间发放范围重要意义承担角色及工作量（1）……（需提供研究报告复印件）（三）产学研用创新情况1.技术成果转让（2013年1月1日-2017年8月31日）序号成果名称转让单位转让方式转让时间（年月）技术成果内容（介绍亮点，200字）（1）……（需提供科技成果转化合同核心页、发票以及银行进账单等证明材料）2.科研人员创业（2013年1月1日-2017年8月31日）序号姓名职称离岗/留岗孵化企业名称孵化时间核心技术产品所处阶段（验证、上市、规模量产）孵化企业所处融资阶段（pre-A轮、A轮、B轮、C轮、上市）（1）……9（需提供孵化

6、企业营业执照复印件）3.平台搭建（2013年1月1日-2017年8月31日）序号平台名称平台类别建立时间平台简介取得成效平台联系人及联系方式（1）……（平台类别包括：成果转化、概念验证、投融资、孵化）4.企业研发合作（2013年1月1日-2017年8月31日）序号合作企业名称省份/直辖市合作方式合作周期合作或服务内容双方职责（1）……（1.合作或服务内容包括但不限于技术研发、人才培养等。2.需提供合作合同的核心页、发票、银行进账单等证明材料）（四）检测和开放共享服务情况（2016年1月1日-2016年12月31日）序号服务类型服务对象省份/直辖市服务成

7、效（1）……（1.服务类型请填写分析认证、检验检测、设备设施开放共享等内容。2.以上各项与企业的合作项目需提供合同核心页、发票、银行进账单等证明材料。）（五）区域合作（1）参与京津冀区域合作（2013年1月1日-2017年8月31日）序号合作区域合作方式时间签订协议基本情况和取得成效（1）……（“基本情况和取得成效”9请填写开拓市场、技术转移转化、合作项目、联合共建实验室等具体内容，总字数不超过200字。）（2）一带一路区域合作（2013年1月1日-2017年8月31日）序号合作区域合作方式时间签订协议基本情况和取得成效（1）……（“基本情况和取得成效

8、”请填写开拓市场、技术转移转化、合作项目、联合共建实验室等具体内容，总字数不超过200字。）（