司法鉴定质证意见

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1、★精品文档★司法鉴定质证意见尊敬的审判长、审判员、书记员:　　您们好!　　湖南梁文律师事务所依法接受刘**诉湘潭市**医院医疗纠纷案原告刘**的委托,指派本人担任其诉讼代理人,我现就湘雅二医院司法鉴定中心[2012]临鉴字第843号《司法鉴定意见书》发表如下书面质证代理意见,供审查时参考,望采纳。　　一、本案属药物中毒还是药物过敏是医患双方争执的一个焦点,也是认定医方过错程度的关键之一。该鉴定意见书“分析说明”第1条“被鉴定人……治疗过程中使用了……等抗生素抗炎治疗,发生药物过敏,诊断大泡性表皮松解型药疹”,但对为什么认定为“药物过敏”而不能认定为“药物中毒”2016全新精品资料-全新公文范

2、文-全程指导写作–独家原创7/7★精品文档★未进行任何说明,明显证据不足,理由不充分,析理不清。更何况,现代药理表明,头孢匹胺的不良反应有皮疹、荨麻疹、瘙痒、发热、关节痛、维生素K缺乏、维生素B缺乏等,严重不良反应有急性肾功能衰竭等严重肾功能障碍、间质性肺炎、恶性大疱性多形红斑、中毒性表皮坏死综合征等;哌拉西林钠他唑巴坦钠常见不良反应有皮疹、瘙痒、血小板减少、发热、斑丘疹、疱疹、荨麻疹、湿疹等。原告入院时体温正常,使用头孢匹胺三天后,出现原因不明的发烧,且细菌检验无细菌与真菌生长,至哌拉西林钠他唑巴坦钠使用过程中一直存在发烧,继而出现皮疹、瘙痒、关节痛、维生素K缺乏、维生素B缺乏、口腔炎、结

3、膜与鼻腔出血、肾功能衰竭加重、呼吸困难、胸腔少量积液、胸部X光片异常、恶性大疱性多形红斑、中毒性表皮坏死综合征、贫血等,完全符合典型的药物严重不良反应症状,而非典型的药物过敏反应。现代医学又表明,应用第三代、第四代头孢菌素后因其可将体内正常有益细菌杀死,易发生菌群失调、引起二重感染等,长时间应用头孢匹胺与哌拉西林钠他唑巴坦钠极有可能发生菌群失调、引起二重感染。本案中,医方在未检测出细菌与真菌后依次连续应用头孢匹胺与哌拉西林钠他唑巴坦钠25天一直未停药,患者皮肤一出现水泡,极短时间内就出现败血症,创面分泌物检测出臭鼻克雷伯杆菌,血培养检测出金黄色葡萄球菌,完全符合菌群失调与二重感染特征。201

4、6全新精品资料-全新公文范文-全程指导写作–独家原创7/7★精品文档★　　二、用药的合理性,既包括用药的时长,还包括用药的剂量、频率等,后者更重要,关系到用药安全。医方用药是否剂量过大是本案医患双方争执的焦点之一,也是衡量医方是否存在过错的关键之所在,然而,该鉴定意见对医方此方面的行为未进行任何评判与说明,明显存在遗漏。尤其是,《抗菌药物临床应用指导原则》明文规定,肾功能减退患者抗菌药物的应用基本原则为尽量避免使用肾毒性抗菌药物,确有应用指征时,必须调整给药方案;根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物;根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径

5、调整给药剂量及方法;肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者,如确有指征使用该类药物时,需进行血药浓度监测,据以调整给药方案,达到个体化给药;也可按照肾功能减退程度减量给药,疗程中需严密监测患者肾功能;药物经肝、肾两途径清除,肝功能减退者药物清除减少,血药浓度升高,同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显,但药物本身的毒性不大。严重肝病患者,尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用,经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。注射用氨曲南的说明书明示,病人有短暂或持续肾功能减退时,宜根据肾功能情况,酌情减量。对肌酐清除率小于10~30ml/的肾功能损害者,首次用量1g或2

6、g,以后用量减半;对肌酐清除率小于10ml/,如依靠血液透析的肾功能严重衰竭者,首次用量、1g或2g,维持量为首次剂量的1/4,间隔时间为6、8或12小时。哌拉西林钠他唑巴坦钠的说明书明示,疗程为7-10天。对于肾功能不全患者,推荐的用量为肌酐清除率:>40-90每次,每6小时1次,每日总量12g/;20-40每次,每6小时1次,每日总量8g/;℃或直肠温度>℃或简单地体温高于每天的正常变化值……2016全新精品资料-全新公文范文-全程指导写作–独家原创7/7★精品文档★实验室检查包括血及其他可采集到的体液的细菌,真菌,病毒和分枝杆菌的分离培养,全部血球计数和抗体滴度的测定等。中性粒细胞是血

7、常规化验其中的一项,一般情况下此项升高分为三种情况:一是体内有细菌感染,白细胞总数伴中性粒细胞均高于正常值很多,临床多根据病情采用对症的抗生素治疗;二是体内有病毒感染,白细胞总数不高或者略高于正常伴中性粒细胞也略高于正常,临床多采用抗病毒治疗;三是机体有过敏的时候,中性粒细胞略高伴嗜酸性细胞异常增高。发热的原因也很多,发热并不是感染的唯一结果。同时,咳嗽的原因也很多。因而,该鉴定意见说存在潜在性的理由不充分。