医务人员进修申请表

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1、医务人员进修申请表姓名：性别：工作单位：通讯地址：邮政编码：联系电话：填表日期：年月日福建医科大学附属口腔医院-7-填表说明1、本表为福建医科大学附属口腔医院进修申请表，申请人必须如实填写本表第2、3页全部内容（没有的项目填写“无”），由所在单位签署意见，并加盖公章。未完整填写，视为无效申请书，本院不予接受申请。2、“相片”，请粘贴2吋免冠彩照。3、“执业医师证号”和“执业助理医师证号”二者至少填写一项。4、关于“主要学习经历”和“主要工作经历”的填写：申请人可根据自身实际情况填写，但至少必须填

2、写第一行内容。5、关于“申请进修时间”的填写：申请进修时间必须为6个月或12个月；开始时间正畸科必须为1月1日，其余科室1月1日或7月1日；结束时间正畸科必须为12月31日，其余科室可以为6月30日或12月31日。6、关于“申请进修专业”的填写：申请人直接在相应申请科室后的时间括号内打“√”（除了选项所提供时间外，申请人不得选择其他时间长度），选择时间总和必须与申请进修时间一致。7、我院正畸科进修生每年1月1日报到，其余科室进修生每年1月1日或7月1日报到。8、必须将身份证复印件、毕业证书复印件

3、及执业（助理）医师证书复印件随同本申请表同时寄往本院教学办，缺乏任何材料都将视为无效申请书，本院不予接受申请。任何证件造假一经查实，我院将严肃处理。-7-姓名性别相片出生年月民族籍贯最高学历政治面貌最高学位毕业院校职称职务身份证号执业医师证号执业助理医师证号工作单位详细通讯地址省市县（区）（建议填写单位地址）邮政编码手机固定电话E-mail主要学习经历年月——年月在学习年月——年月在学习年月——年月在学习年月——年月在学习主要工作经历年月——年月在工作年月——年月在工作年月——年月在工作年月——

4、年月在工作-7-本人思想品德表现及专业水平申请进修时间申请进修个月。开始时间：年月日，结束时间：年月日。申请进修专业牙周病学：6个月（）12个月（）放射技术学：（）个月牙体牙髓病学：6个月（）12个月（）儿童口腔医学：6个月（）12个月（）黏膜病学：6个月（）12个月（）预防口腔医学：6个月（）12个月（）口腔修复学：6个月（）12个月（）口腔种植学：6个月（）12个月（）口腔正畸学：12个月（）口腔颌面外科学（门诊）：6个月（）12个月（）口腔颌面外科学（病房）：6个月（）12个月（）口腔护理

5、学：（）个月口腔医学综合（口腔内科学4个月、口腔颌面外科学门诊2个月、口腔修复学6个月）：12个月（）本人保证以上所填全部资料真实可靠，若存在虚假瞒报等情况，本人愿意承担由此引起的一切后果及法律责任。申请人签名：年月日-7-选送单位意见单位负责人签名：（单位盖章）年月日-7-进修期满政治思想表现业务技能自我鉴定进修生签名：年月日学籍情况：病假天，事假天，旷勤天。-7-进修科室鉴定指导医师评语：指导医师签章：科室主任签章：年月日指导医师评语：指导医师签章：科室主任签章：年月日-7-进修科室鉴定指导

6、医师评语：指导医师签章：科室主任签章：年月日接收单位鉴定年月日备注-7-