第二十九届全国青少年科技创新大赛

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1、第二十九届全国青少年科技创新大赛少年儿童科学幻想绘画作品申报书申报者情况姓名刘嘉欣性别女民族汉出生年月2001-12-13学历类别□幼儿园√小学生口初中生年级六年级学校全称永登县红城镇中心小学联系电话15379060356通讯地址永登县红城镇中心小学邮政编码730302辅导教师姓名性别出生年月所在单位职务(或职称)专业领域联系电话郁小梅女1976-10永登县红城镇中心小学一级美术15002632385画题：飞天梦艺术形式科幻画作品创意说明（限300字以内）：看到航天员在太空遨游的情景，从此我对太

2、空充满好奇与向往。太空梦伴随着我成长，梦中的太空好美呀！祝愿我们的太空越来越美。申报者确认事宜以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。我（们）服从大赛评委会的决议。申报者签名：刘嘉欣监护人签名：刘永军2013年8月20日省级组织机构审查及推荐意见该作品在　　省（区、市）第　届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第届全国青

3、少年科技创新大赛。　　负责人签名：（单位盖章）年月日注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页复印粘贴在作品背面左上角位置。第二十九届全国青少年科技创新大赛8少年儿童科学幻想绘画作品申报书申报者情况姓名葛一凡性别女民族汉出生年月2002-02-05学历类别□幼儿园√小学生口初中生年级六年级学校全称永登县红城镇中心小学联系电话18793183686通讯地址永登县红城镇中心小学邮政编码730302辅导教师姓名性别出生年月所在单位职务(或职称)专业领域联系电话郁小梅女1976-10永登县

4、红城镇中心小学一级美术15002632385画题：畅游太空艺术形式科幻画作品创意说明（限300字以内）：中国有着许许多多的航天梦，我也有一个伟大的航天梦。我的梦就是亲自去逛逛月球！申报者确认事宜以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。我（们）服从大赛评委会的决议。申报者签名：葛一凡监护人签名：葛武德2013年8月20日省级组织机构审查及推荐意见该作品在　　省（区、市）第　届青少年科技创新大赛上被评为优秀科

5、学幻想绘画奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第届全国青少年科技创新大赛。　　负责人签名：（单位盖章）年月日注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页复印粘贴在作品背面左上角位置。第二十九届全国青少年科技创新大赛8少年儿童科学幻想绘画作品申报书申报者情况姓名任振翔性别男民族汉出生年月20040804学历类别□幼儿园√小学生口初中生年级四年级学校全称永登县红城镇中心小学联系电话13659447462通讯地址永登县红城镇中心小学邮政编码730

6、302辅导教师姓名性别出生年月所在单位职务(或职称)专业领域联系电话凌洁女1986-02永登县红城镇中心小学未评美术13893423080画题：月球之旅艺术形式科幻画作品创意说明（限300字以内）：“嫦娥奔月”这古老的故事数千年以来，它妇孺皆知，家喻户晓。你叫我怎么能不动心？我也有我的航天梦，我的梦是亲自去进行一次月球之旅。申报者确认事宜以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。我（们）服从大赛评委会的决议

7、。申报者签名：任振翔监护人签名：任建福2013年8月20日第二十九届全国青少年科技创新大赛8少年儿童科学幻想绘画作品申报书申报者情况姓名苗淼性别女民族汉出生年月20050627学历类别□幼儿园√小学生口初中生年级四年级学校全称永登县红城镇中心小学联系电话15002538522通讯地址永登县红城镇中心小学邮政编码730302辅导教师姓名性别出生年月所在单位职务(或职称)专业领域联系电话凌洁女1986-02永登县红城镇中心小学未评美术13893423080画题：星空艺术形式科幻画作品创意说明（限30

8、0字以内）：我喜欢坐飞机，因为在飞机上我可以看见洁白的云彩。但我更希望像航天员叔叔一样去太空为人类做巨大的贡献，遨游于浩瀚的星空。申报者确认事宜以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。我（们）服从大赛评委会的决议。申报者签名：苗淼监护人签名：李兰芳2013年8月20日省级组织机构审查及推荐意见该作品在　　省（区、市）第　届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材