铜仁公共资源交易中心评标专家抽取申请表

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1、铜仁市公共资源交易中心评标专家抽取申请表项目名称招标代理机构项目总投资（万元）抽取人数人区域□全省□全市本标段投资（万元）开标时间专家到达时间申请人（招标人或采购人）签章：日期：年月日信息科拟办意见领导批示注：1、抽取人员为招标代理机构时必须提交招标人（采购人）书面委托书；2、招标人有指定的专家时必须以书面形式说明专家的基本情况；3、同时提交《专家抽取条件表》、《专家抽取回避单位表》、《贵州省抽取登记表》。贵州省评标专家库专家抽取登记表填表日期：2017年月日招标人名称联系电话：*（手机号码）项目名称项目文号【20

2、16】XXX号核准部门铜仁市万山区发展和改革局招标或采购方式招标公告发布媒体贵州省住房和城乡建设厅网及贵州省招标投标网项目投资总额XXXX（万元）标段投资额/（万元）资金来源自筹资金开标时间2017年1月17日10时00分评标所需时间半天所属地区铜仁市拟抽人数5人评标时间、地点2017年1月17日10时30分，铜仁市公共资源交易中心单位名称代理公司联系电话：单位地址组织机构代码单位负责人：经办人姓名*身份证号*联系电话：*（手机号码）监督人姓名监督单位监督人身份证号联系电话网络终端名称实抽人数5人抽取结束时间操作人

3、签名贵州省评标专家库专家抽取回避单位表项目名称：填表日期：2017年1月17日编号单位名称（全称）组织机构代码回避原因123456789注：1、回避原因：项目业主、行政主管单位、行政监督单位、代理机构、投标单位、其它原因；2、评标委员会成员与投标人有利害关系的，应当主动回避。贵州省评标专家库专家抽取条件表项目名称：招标人或代理机构代表及联系电话：填表日期：年月日编号专业要求职称要求区域要求人数是否备选一级专业二级专业三级专业1工程施工建筑工程土建全部22工程施工建筑工程土石方全部23工程造价土建工程建筑全部14请在

4、此处填写3-4个备选专业。是5是6是7是8是9是10是注：1、专业及行业要求请严格按照《国民经济行业分类标准》填写，专业应填至分类末级，否则可能导致抽取专家不能满足项目评标要求；2、依法必须进行招标的项目，其评标委员会由招标人的代表和有关技术、经济等方面的专家组成，成员人数为五人以上单数，其中技术、经济等方面的专家不得少于成员总数的三分之二；3、授权说明：如上述条件均不能满足抽取，由招标人或代理机构代表与抽取终端另行商定抽取条件后再进行抽取。招标人或代理机构代：监督：评标专家抽取委托书铜仁市公共资源交易中心：我单位

5、拟建设的项目：；定于2017年1月17日9：30时在铜仁市公共资源交易中心开标。现委托（代理机构）同志（身份证：）到市公共资源交易中心办理专家抽取相关事宜，对受托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件、设置的专家抽取条件及抽取过程和结果,我单位均予以认可,并承担相应的法律责任。单位盖章：年月日