浙江放射卫生技术服务机构资质审定

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1、浙江省放射卫生技术服务机构资质审定申请表      申请机构名称：（公章）法定代表人：填表日期：年月日   浙江省卫生和计划生育委员会制填表说明1．本申请表由申请放射卫生技术服务资质的机构填写后报卫生行政部门。2．填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。3．单位名称、地址等项目要填写全称。4．“单位性质”一栏填写“国有”、“集体”、“民营”、“个体”等。5．申请资料一式二份，并提供电子版1份。6．所有申请资料应逐页加盖申请单位公章（装订成册的可加盖骑缝章）。浙江省放射卫生技术服务机构资质

2、审定申请表申请机构名称单位性质申请机构地址电话传真邮政编码电子邮箱法定代表人职务联系人职务电话放射卫生技术服务范围及资质等级（一）放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价乙级资质（）1.放射诊断（）2.介入放射学（）3.放射治疗（）4.核医学（）（二）放射诊疗设备性能检测（）1.诊断X射线机设备性能检测(不包括CT机、DSA、乳腺摄影)（）2.CR、DR性能检测（）3.X射线CT机设备性能检测（）4.X射线数字减影装置设备性能检测（DSA）（）5.乳腺摄影机设备性能检测（）6.钴-60治疗机、后装治疗机等设备性能检测

3、（）7.医用加速器设备性能检测（）8.γ刀与X刀设备性能检测（）9.核医学设备(SPECT、PET、γ照相机)性能检测（）（三）放射诊疗场所检测（）1.放射诊疗工作场所放射防护检测（不包括核医学工作场所）（）2.核医学工作场所放射防护检测（）（四）个人剂量监测（）1.X、γ、β外照射个人剂量监测（）2.中子个人剂量监测（）3.内照射个人剂量监测（）备注：在（）中打勾资料清单（一）法人资格证明材料（复印件）；（二）申请单位简介；（三）质量管理手册和程序文件目录；（四）专业技术人员情况一览表；（五）专业技术人员的专业技

4、术职称证书和培训考核合格证明（复印件）；（六）相关仪器设备清单；（七）工作场地使用证明（房屋产权房产证明复印件或租赁合同复印件）；（八）计量认证合格证书（复印件）。（九）所申请项目的模拟检测报告或评价报告。申请机构法定代表人：申请机构：（签章）（公章）年月日年月日专业技术人员情况一览表序号姓名性别出生年月职称/职务从事专业专业工作年限资格证书编号         放射卫生技术服务机构仪器设备清单项目名称所需仪器设备现有仪器（型号、数量）放射诊疗设备性能检测诊断X射线机设备性能检测(不包括CT机、DSA、乳腺摄影)*

5、X射线剂量仪数字式X射线曝光时间测量仪千伏（kVp）测量仪性能检测模体/工具CR、DR性能检测*X射线剂量仪数字式X射线曝光时间测量仪千伏（kVp）测量仪性能检测模体X射线CT机设备性能检测*CT剂量仪/专用电离室性能检测模体头部剂量模体体部剂量模体X射线数字减影装置设备性能检测（DSA）*X射线剂量仪数字式X射线曝光时间测量仪千伏（kVp）测量仪DSA性能检测模体X射线质控检测工具乳腺摄影机设备性能检测*乳腺摄影剂量仪数字式乳腺X射线曝光时间测量仪乳腺X射线kVp测量仪乳腺摄影性能检测模体钴-60治疗机、后装治疗

6、机等设备性能检测*放疗剂量仪/电离室标准充水模体热释光测量装置医用加速器设备性能检测*放疗剂量仪/电离室扫描水箱其它相关检测设备γ刀与X刀设备性能检测*放疗剂量仪灵敏体积小于0.1cm3的电离室专用模体低感光度胶片胶片扫描仪和专用分析软件核医学设备(SPECT、PET、γ照相机)性能检测*SPECT性能测试模体PET性能测试模体项目名称所需设备名称现有仪器（型号、数量）放射诊疗场所检测放射诊疗工作场所放射防护检测（不包括核医学工作场所）*X、γ射线测量仪环境X、γ剂量率仪中子剂量仪核医学工作场所放射防护检测*X、γ

7、射线测量仪环境X、γ剂量率仪α、β表面污染监测仪空气取样装置低本底α、β测量仪个人剂量监测X、γ、β外照射个人剂量监测*热释光剂量仪或其他测读装置热释光剂量计或其他剂量计元件退火装置或其他测读附属装置数据处理计算机系统剂量计元件照射系统（可共享）中子个人剂量监测中子个人剂量监测元件（径迹片）显微镜或其他测读装置水浴锅及其他蚀刻装置数据处理计算机系统或者具有：热释光剂量仪中子个人剂量监测用热释光剂量计退火装置数据处理计算机系统内照射个人剂量监测体外测量谱仪（可共享）低本底α、β测量仪低本底α能谱仪（可共享）低本底液闪

8、测量仪（可共享）样品灰化等处理装置内照射监测必需的其他仪器说明：申请放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价乙级资质的，必须具备相应的放射诊疗工作场所放射防护检测资质。