4-陈江华-腹膜透析处方制定与调整

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1、卫生部腹膜透析SOP培训腹膜透析的处方制定与调整中华医学会肾脏病学分会内容提要腹膜透析的基本原理处方制定与调整的目标初始处方的制定处方的调整及注意点内容提要腹膜透析的基本原理处方制定与调整的目标初始处方的制定处方的调整及注意点腹透的基本原理溶质清除：弥散、对流弥散:溶质依靠溶液之间浓度梯度透过半透膜（腹膜）进行的转运对流:水分转运时伴随的溶质清除水分清除：渗透压梯度(糖浓度)腹膜吸收淋巴重吸收PERITONEALTISSUEBLOOD腹膜血管内血液Membrane腹膜PERITONEALCAVITYDIALYSATE腹腔透析液Membranemodel腹膜透析模型溶质的转

2、运曲线Solutesfromthecirculationtodialysissolutions从血循环到透析液中的溶质Protein超滤曲线CAPDOvernightAPDDaytimeNegUFHo-Dac-Pannekeetetal.KidneyInt1996;50:979-86;Doumaetal.KidneyInt1998;53:1014-1021;MujaisSetal.KidneyInt2002;62(Suppl81):S17-S22Time(hrs)NetUF(mL)1.5%葡萄糖透析液内容提要腹膜透析的基本原理处方制定与调整的目标初始处方的制定处方的调整及

3、注意点处方制定与调整的目标溶质平衡容量平衡腹膜透析的溶质清除小分子溶质电解质(钾,钠,氯,钙,磷.碳酸氢根离子等)传统的毒素(肌酐,尿素氮等)大中分子溶质β2微球蛋白,PTH,AGE等腹透的溶质清除目标正常范围的电解质水平(钾,钠,氯,钙,磷)酸碱平衡持续的大中分子溶质的清除,减少或延缓尿毒症并发症的出现腹透的溶质清除目标K/DOQI2006Kt/Vurea≥1.7/wkforalltypesofPDNoCreatinineClearanceTargetContinuousTherapy(middlemoleculeclearance)ISPD2006Kt/Vurea≥1

4、.7/weekforCAPDandAPDCreatinineClearance>45L/wkforAPDContinuousTherapy(middlemoleculeclearance)中国腹透SOP2010每周KT/Vurea≥1.7容量平衡的临床目标项目标准备注血压体表水肿体重心胸比例正常或高，不需或需使用降压药不肿干体重？目标体重或理想体重“Wizemann”不出现任何低血压或高血压的体重“Thomson”体重低于此值就出现低血压男<0.5，女0.5-0.55血压和容量关系错综复杂最低标准*体重是水分、肌肉和脂肪的总和,不易掌控无法判断脱水量左室肥厚、心包积液、横

5、位心；吸气程度、测量部位等影响因素*AliK.KI2002;62(s81):s8-s16-还包括CVP,生物电阻抗,下腔静脉宽度等内容提要腹膜透析的基本原理处方制定与调整的目标初始处方的制定处方的调整及注意点透析处方的内容腹透方式（CAPD,DAPD,APD)24小时总灌注量每次交换的灌注量每个周期透析液的留腹时间交换次数透析液的糖浓度,钙浓度初始处方的制定依据临床状态体表面积残肾功能临床状态生活条件,喜好和生活方式(APD,CAPD)容量状态(DAPD,CAPD,葡萄糖浓度)钙磷水平(生理钙,高钙)初始处方的制定依据体表面积美国PD人群平均1.85m2中国PD人群平均1

6、.65m2初始处方的制定依据体表面积影响患者所需的透析剂量。一般来说，体表面积大的患者需要较大的透析剂量以充分清除小分子物质初始处方的制定依据残肾功能相对于腹膜清除能力：以70kg男性为例残余肾功能Ccr1ml/min=10L/wk/1.73m2残余肾功能Ccr1ml/min=0.25KT/V/wk评估患者参数体表面积临床状态残余肾功能制定第1个月处方4周后进行腹膜平衡试验透析充分性的评估和处方调整临床评估营养评估清除率评估治疗目标达到，继续治疗，无需调整处方未达到，根据PET调整处方再次评估，确保透析充分性常规随访，评估透析充分性处方的制定及调整步骤残肾GFR>2ml/

7、minCAPD：BSA<1.7m2→2－4×2.0L/天BSA≧1.7m2→3－5×2.0L/天残肾GFR≤2ml/minCAPD：BSA<1.7m2→3－5×2.0L/天BSA≧1.7m2→4－6×2.0－3.0L/天初始处方的制定初始处方的剂量2L3-4/天适用大多数人群初始处方的制定具体透析方法每次交换量与留置时间交换量取决于患者的体表面积，腹腔耐受程度留置时间取决于水分与溶质的清除目标在腹膜功能评估之前，需根据早期的腹透超滤效果及时调整留置时间！初始处方的制定具体透析方法2.透析液的糖浓度与钙浓度糖浓度取决于患者的容