附件3 医疗机构日常监督巡查记录表

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1、附件3医疗机构日常监督巡查记录表医疗机构名称：巡查时间：年月日序号检查内容推荐检查方法和要点现场检查情况是否存在该违法行为1从非法渠道购进药品并使用1.查阅诊所药品购进验收记录，现场抽查3至5个重点检查品种（如有进口药品，抽查进口药品不少于1个）；2.查供货单位资料，《药品生产许可证》《GMP证书》《药品经营许可证》《GSP证书》是否有效，进口药品是否有《进口药品注册证》或《医药产品注册证》，其销售的品种与许可范围是否一致；供货单位的销售人员的销售品种和地域是否在授权委托书授权的范围内；3.查企业随货同行单，与供货单位资料中留存样式比对，是否不同；注意是否不同供货企业随货同行单上发货人为

2、同一人；结合诊所购进验收记录进行检查，核实有无存疑采购行为的记录；4.查供货单位是否开具发票；发票上的企业名称、药品名称、数量、金额是否与实际购进相一致。2销售使用假劣药品1.对照《药品管理法》规定的8种假药情形进行检查；2.对照《药品管理法》规定6中劣药情形进行检查。3未做药品购进验收记录或者记录不完整1.查看计算机系统或者药品购进验收记录本。-4-4未经批准擅自配制制剂或使用其他医疗机构配制制剂1.从药品外包装初步判定是否为医疗机构制剂；2.现场查看是否有配制制剂的所需的设备、工具，如药品包装材料、容器、原辅料等；3.抽查医生开具的处方，是否有不知名的药名代号（如1号、2号等）；4、

3、如发现非法配制或非法购进医疗机构制剂（从其它医疗机构调剂需有省局批件），立即采取查处措施并通报属地局对配置制剂的医疗机构进行延伸检查。5超诊疗范围购进、使用麻醉药品、一类精神药品及终止妊娠药品1.查药库是否存放终止妊娠药品；2.查药品购进随货同行单是否有终止妊娠药品；3.查处方看是否有终止妊娠药品处方。6未严格按照药品的贮藏要求储存药品1.查看药品存放地温湿度记录，特别关注夏季高温时间段的温湿度记录；2.查看货架，是否在常温区摆放需阴凉保存的药品，是否设置阴凉区、配备阴凉柜；3.查看存放药品是否有垫板，是否有遮阳窗帘，药品和非药品是否混放，是否有过期、变质等药品；4.翻看中药材柜斗，是否

4、有霉变、生虫的饮片；5.如果是接种点，重点检查疫苗储存温度是否符合规定；6.现场查看是否有药品、非药品混放情况。-4-7特殊管理药品1．合法购用（1）查看供货方资质：《营业执照》《药品生产许可证》或《药品经营许可证》《GMP证书》或《GSP证书》；销售人员授权委托书(复印件)（2）查看医疗机构资质：A.麻醉、一类精神药品查：《麻醉药品和第一类精神药品购用印鉴卡》及药品购买记录；B.终止妊娠药品查:依法获准施行终止妊娠手术资格的证明文件（如《医疗机构执业许可证》《母婴保健技术服务执业许可证》和《计划生育技术服务机构执业许可证》等）2.验收（1）查看验收记录，麻醉一类精神药品验收到最小包装；

5、（2）随货同行;3.储存储存环境温度是否与说明书载明的储存条件8其他违法违规行为存在的问题（含其他情况)：-4-巡查人员签名：巡查日期：医疗机构代表签名（盖章）：巡查日期：注：1.无表内相应检查项目为合理缺陷；2.本表作为年度督查督办检查内容；3.本表一式二份，一份留存被巡查单位，一份巡查单位带回存档。-4-