模板工程验收（电缆隧道）

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1、模板工程验收表工程名称秀峰路一标支模部位电缆隧道墙身顶板K0+019.56~K0+024.32支模日期2011-10-1序号验收项目验收内容验收结果1施工方案有专项安全施工组织设计并经上级审批，针对性强，能指导施工有,能指导施工有专项安全技术交底有2立柱材质钢立柱应符合国家现行规范A3钢的标准符合要求现浇砼模板支撑系统应有设计计算，并符合设计要求符合要求3支撑立柱底部应平整坚实，并加垫板或底座。符合要求立柱的间距应符合设计要求，横杆步距应符合方案要求。符合要求立柱高度超过2米应设两道水平拉结及剪刀撑/采用钢管支撑的构造应符合钢管脚手架规范及设计要求符合要求满堂支撑四边与中间每隔

2、4排立柱应由底到顶连续设置纵向剪刀撑符合要求高于4米的满堂支撑两端与中间每隔4排立柱从顶层向下每隔2步设置一道水平剪刀撑/验收记录：年月日项目负责人技术负责人安装负责人施工员安全员验收结论：监理工程师签字：年月日模板工程验收表工程名称秀峰路一标支模部位电缆隧道墙身顶板K0+024.32~K0+049.32支模日期2011-10-4序号验收项目验收内容验收结果1施工方案有专项安全施工组织设计并经上级审批，针对性强，能指导施工有,能指导施工有专项安全技术交底有2立柱材质钢立柱应符合国家现行规范A3钢的标准符合要求现浇砼模板支撑系统应有设计计算，并符合设计要求符合要求3支撑立柱底部应

3、平整坚实，并加垫板或底座。符合要求立柱的间距应符合设计要求，横杆步距应符合方案要求。符合要求立柱高度超过2米应设两道水平拉结及剪刀撑/采用钢管支撑的构造应符合钢管脚手架规范及设计要求符合要求满堂支撑四边与中间每隔4排立柱应由底到顶连续设置纵向剪刀撑符合要求高于4米的满堂支撑两端与中间每隔4排立柱从顶层向下每隔2步设置一道水平剪刀撑/验收记录：年月日项目负责人技术负责人安装负责人施工员安全员验收结论：监理工程师签字：年月日模板工程验收表工程名称秀峰路一标支模部位电缆隧道墙身顶板K0+049.32~K0+074.01支模日期2011-10-5序号验收项目验收内容验收结果1施工方案有

4、专项安全施工组织设计并经上级审批，针对性强，能指导施工有,能指导施工有专项安全技术交底有2立柱材质钢立柱应符合国家现行规范A3钢的标准符合要求现浇砼模板支撑系统应有设计计算，并符合设计要求符合要求3支撑立柱底部应平整坚实，并加垫板或底座。符合要求立柱的间距应符合设计要求，横杆步距应符合方案要求。符合要求立柱高度超过2米应设两道水平拉结及剪刀撑/采用钢管支撑的构造应符合钢管脚手架规范及设计要求符合要求满堂支撑四边与中间每隔4排立柱应由底到顶连续设置纵向剪刀撑符合要求高于4米的满堂支撑两端与中间每隔4排立柱从顶层向下每隔2步设置一道水平剪刀撑/验收记录：年月日项目负责人技术负责人安

5、装负责人施工员安全员验收结论：监理工程师签字：年月日模板工程验收表工程名称秀峰路一标支模部位电缆隧道墙身顶板K0+074.01~K0+104.676支模日期2011-10-6序号验收项目验收内容验收结果1施工方案有专项安全施工组织设计并经上级审批，针对性强，能指导施工有,能指导施工有专项安全技术交底有2立柱材质钢立柱应符合国家现行规范A3钢的标准符合要求现浇砼模板支撑系统应有设计计算，并符合设计要求符合要求3支撑立柱底部应平整坚实，并加垫板或底座。符合要求立柱的间距应符合设计要求，横杆步距应符合方案要求。符合要求立柱高度超过2米应设两道水平拉结及剪刀撑/采用钢管支撑的构造应符合

6、钢管脚手架规范及设计要求符合要求满堂支撑四边与中间每隔4排立柱应由底到顶连续设置纵向剪刀撑符合要求高于4米的满堂支撑两端与中间每隔4排立柱从顶层向下每隔2步设置一道水平剪刀撑/验收记录：年月日项目负责人技术负责人安装负责人施工员安全员验收结论：监理工程师签字：年月日模板工程验收表工程名称秀峰路一标支模部位电缆隧道墙身顶板K0+144.25~K0+174.213支模日期2011-10-7序号验收项目验收内容验收结果1施工方案有专项安全施工组织设计并经上级审批，针对性强，能指导施工有,能指导施工有专项安全技术交底有2立柱材质钢立柱应符合国家现行规范A3钢的标准符合要求现浇砼模板支撑

7、系统应有设计计算，并符合设计要求符合要求3支撑立柱底部应平整坚实，并加垫板或底座。符合要求立柱的间距应符合设计要求，横杆步距应符合方案要求。符合要求立柱高度超过2米应设两道水平拉结及剪刀撑/采用钢管支撑的构造应符合钢管脚手架规范及设计要求符合要求满堂支撑四边与中间每隔4排立柱应由底到顶连续设置纵向剪刀撑符合要求高于4米的满堂支撑两端与中间每隔4排立柱从顶层向下每隔2步设置一道水平剪刀撑/验收记录：年月日项目负责人技术负责人安装负责人施工员安全员验收结论：监理工程师签字：年月日模板工程验收表工