肺结核诊断和治疗指南

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1、肺结核诊断和治疗指南肺结核诊断和治疗指南(2001年订)中华医学会结核病学分会编者按本指南由《中华结核和呼吸杂志》转载，供广大内科医师参考。结核病严重影响人民健康，是我国重点防治疾病之一。对肺结核病及时、准确的诊断和彻底治愈患者，不仅在于恢复患者健康，而且是消除传染源、控制结核病流行的最重要措施。随着细菌学、影像学、免疫学等诊断技术的进展，短程化学疗法的广泛应用和老年患者、耐药患者、合并糖尿病、免疫损害等肺结核患者的增多，使肺结核的诊断和治疗日趋复杂，需要建立规范的诊断程序和治疗指导原则，以便结核病专业医师及其它有关医疗卫生机构医师取得共识，正

2、确掌握诊断技术，合理使用化疗方案，提高肺结核病的诊断和处理水平。一、肺结核的临床表现有下列表现应考虑肺结核的可能，应进一步做痰和胸部x线检查。应注意约有20％活动肺结核患者也可以无症状或仅有轻微症状。1．咳嗽、咳痰三周或以上，可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。2．发热(常午后低热)，可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。3．结核变态反应引起的过敏表现：结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症(Poncet病)等。4．结核菌素(PPD-C5TU)皮肤试验：我国是结核病高流行国家，儿童普种卡介苗，阳性对诊断结核病意义不大，但对未种卡介苗儿童则提示

3、已受结核分支杆菌(简称结核菌)感染或体内有活动性结核病。当呈现强阳性时表示机体处于超过敏状态，发病机率高，可做为临床诊断结核病的参考指征。5．息肺结核时，肺部体征常不明显。肺部病变较广泛时可有相应体征，有明显空洞或并发支气管扩张时可闻及中小水泡音。康尼峡缩小提示肺尖有病变。二、肺结核的影像诊断细菌学检查是肺结核诊断的确切依据，但不是所有的肺结核都可得到细菌学证实。胸部x线检查也常是重要的。但是肺结核的胸部X线表现并无特征性改变，需注意与其它肺部疾病鉴别。一般而言，肺结核胸部X线表现可有如下特点：胸片：1．多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底

4、段。2．病变可局限也可多肺段侵犯。3．X线影像可呈多形态表现(即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变)，也可伴有钙化。4．易合并空洞。5．可伴有支气管播散灶。6．可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。7．呈球形病灶时(结核球)直径多在3cm以内，周围可有卫星病灶，内侧端可有引流支气管征。8．病变吸收慢(一个月以内变化较小)。胸部CT扫描对如下情况有补充性诊断价值：1．发现胸内隐匿部位病变，包括气管、支气管内的病变。2．早期发现肺内粟粒阴影。3．诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断。4．了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况，鉴别纵隔淋巴结结核

5、与肿瘤。5．少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其它胸膜病变的检出。6．囊肿与实体肿块的鉴别。三、肺结核的病原学诊断1．标本采集和结核菌的检测：标本来源：痰液、超声雾化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液(BALF)、肺及支气管活检标本。痰标本质量好坏，是否停抗结核药直接影响结核菌检出阳性结果和培养分离率。晨痰涂片阳性率比较高，当患者痰少时，可采用高渗盐水超声雾化导痰。涂片检查采用萋一尼抗酸染色和荧光染色法。集菌法阳性率高于直接涂片法。涂片染色阳性只能说明抗酸杆菌存在，不能区分是结核菌还是非结核分支杆菌。由于我国非结核分支杆菌病发病

6、较少，故检出抗酸杆菌对诊断结核病有极重要的意义。直接涂片方法简单、快速，但敏感性不高，应作为常规检查方法。涂片阴性不能排除肺结核，连续检查≥3次，可提高其检出率。分离培养法灵敏度高于涂片镜检法，可直接获得菌落，便于与非结核分支杆菌鉴别，是结核病诊断金标准。未进行抗结核治疗或停药48～72h的肺结核患者可获得比较高的分离率。分离培养法采用改良罗氏和BACTEC法，BACTEC法较常规改良罗氏培养法提高初代分离率10％左右，又可鉴别非结核分支杆菌，检测时间也明显缩短。2．结核菌药物敏感性检测：对肺结核痰菌阴转后复阳、化学治疗3～6个月痰菌仍持续阳性

7、、经治疗痰菌减少后又持续增加及复治患者应进行药物敏感性检测。原发耐药率较高地区，有条件时初治肺结核也可行药物敏感性检测。目前国内采用绝对浓度间接法，也可采用比例法，常用的抗结核药物耐药界限见表1。表1绝对浓度法常用抗结核药物的耐药界限培养基内含药耐药药物浓度(g)界限高浓度低浓度(ttg／m1)(略）注：一般认为INH1、RFP50、SM20、EMB5、KM100、CPM100、1321TH25、PAS1、CS40ttg／ml完全耐药时，临床已无效。INH0．1、EMB2．5g浓度完全耐药时治疗效果显著降低；PZA临床尚未确立公认的有意义的检查

8、耐药性方法应用BACTEC法进行结核菌药物敏感试验，由于采用液体培养基、C同位素测定结核菌代谢产物判断生长情况，明显缩短了检测时间，其结果与常规的改良