特种行业许可证申报表

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1、《特种行业许可证》申报表申请人填报申请事项（此处粘贴法定代表人照片）行业种类经济性质工商登记名称招牌名称法定代表人姓名移动电话号码身份证号码户籍住址现详细住址经营地址所属：公安分县局派出所社区县/区路（大道/街/巷/村）号负责人姓名移动电话号码场所值班电话经营面积M2从业人员数人房屋楼层数层使用楼层第至层安全通道数个灭火器数个消防栓数个视频监控摄像头数个视频监控信息存储时间日法定代表人声明：本表所填报申请内容正确无误，所提交的申请材料真实有效，如有虚假本人自愿承担法律责任。法定代表人签名（签章）：年月日公安机关审批意见受理民警调查意见：签名：年月日公安局

2、治安业务主管部门意见：签名（盖公章）：年月日公安局行政审批实施单位意见：签名（盖公章）：年月日制表单位：附件4《特种行业许可证》申报表（示范文本）申请人填报申请事项新办（此处粘贴法定代表人照片）行业种类公章刻制业经济性质有限责任工商登记名称**市**印章制作有限公司招牌名称**市**印章制作有限公司法定代表人姓名沈**移动电话号码139****7166身份证号码440301********1313户籍住址广东省***市***区*****29-***号现详细住址广东省***市***区*****29-***号经营地址所属：防城港市公安局附城派出所东门社区防城

3、县/区防北路（大道/街/巷/村）****号阳光山水小区**期***号楼****号负责人姓名陈**移动电话号码189****0921场所值班电话0770-3****34经营面积120M2从业人员数8人房屋楼层数9层使用楼层第7至7层安全通道数3个灭火器数3个消防栓数3个视频监控摄像头数7个视频监控信息存储时间60日法定代表人声明：本表所填报申请内容正确无误，所提交的申请材料真实有效，如有虚假本人自愿承担法律责任。法定代表人签名（签章）：沈***2015年6月23日公安机关审批意见受理民警调查意见：签名：年月日公安局治安业务主管部门意见：签名（盖公章）：年月

4、日公安局行政审批实施单位意见：签名（盖公章）：年月日