稳定型心绞痛诊治指南

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1、稳定型心绞痛诊治指南作者：欧洲心脏病学会今年欧洲心脏病学会（ESC）发布了新一版稳定型心绞痛的治疗指南，旨在帮助医生面对具体患者时选择最佳的治疗方法，同时考虑到了治疗方法对预后的影响以及特定诊治手段的危险/效益比。该指南不但对欧洲国家稳定型心绞痛的治疗具有指导作用，而且对欧洲以外的国家和地区，包括我国的心绞痛临床实践都有非常重要的借鉴意义。本文仅就其主要内容做一简介，以飨读者。一、定义与病理生理学典型稳定型心绞痛的临床表现为胸部、下颌部、肩背部或上臂部的不适感，常因劳力或情绪压力而诱发，休息或含

2、服硝酸甘油后可缓解。最常见病因是粥样硬化所致冠状动脉管腔狭窄。稳定型心绞痛的发生阈值在每天甚至同一天都有所不同，症状的变异性取决于关键狭窄部位的血管收缩程度（动态狭窄）和/或远端血管状况。稳定型心绞痛患者有发生急性冠脉综合征的危险，如不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死或ST段抬高性心肌梗死。二、流行病学心绞痛的诊断主要根据病史，因此具有一定的主观性，故而难以评价不同研究中患病率及发病率的差异。一项欧洲研究发现，45～54岁女性的心绞痛患病率为0.1%～1%，而65～74岁女性的患病率则猛增至

3、10%～15%；同样年龄组的男性患病率分别为2%～5%和10%～20%。据此估计，大多数欧洲国家每百万人中约有2～4万心绞痛患者。在40岁以上西方人群中，无并发症的心绞痛年发病率约为0.5%，但存在地区差异。疾病进展和急性事件的发生并不一定与冠脉造影所显示的病变狭窄程度相关。三、诊断与临床评估1.诊断所有稳定型心绞痛疑似病例都需要接受迅速、恰当的心脏方面的检查，以得到正确诊断和预后评估。医生应首先进行无创性检查，包括运动心电图、负荷超声心动图或心肌灌注扫描。这些检查可以评价轻、中度症状患者的病情

4、，并有助于危险分层。进行运动试验评价时应考虑到受试者的血流动力学反应性、所达到的运动负荷、临床症状特点及心电图ST段的变化。如果无法评价运动心电图结果，或运动试验尚不能确诊，则需要做其他检查。心肌灌注显像及负荷超声心动图在显示心肌缺血程度和缺血部位方面有特殊的价值。超声心动图和磁共振成像（MRI）检查有助于评价心室功能。在有创性检查中，冠脉造影可以确定冠脉有无狭窄，其目的是为了确诊，确定治疗方向及评估预后。随着诊疗技术的不断进步，目前冠脉造影所致严重并发症的发生率仅为0.1%～0.2%。2.临床

5、评估根据病史、体检、无创性检查及其他检查结果，可对患者的临床预后进行综合判断，作出危险分层，从而指导今后的治疗。指南中分别介绍了根据临床、负荷试验、心室功能和冠脉解剖情况对患者进行的危险因素分层。四、治疗治疗稳定型心绞痛目的是改善预后、预防心肌梗死和死亡；减轻或消除症状。前者通过药物与非药物治疗以抑制炎症反应，保护内皮功能，达到减少斑块进展、稳定斑块和预防血栓形成的目的；后者则通过改善生活方式、药物治疗与血运重建来达到目的（表1、2）。在进行危险因素评估后，除了给予患者必要的药物治疗外，还应改善

6、生活方式以纠正危险因素。对于所有冠心病患者都强烈建议严格控制糖尿病和体重，戒烟，控制血压尤其重要。成功控制危险因素可改变初始危险因素水平。在药物治疗方面，在无禁忌证和患者可耐受的情况下，应给予阿司匹林（75mg/d）和他汀类药物。稳定型心绞痛患者无须联用氯比格雷进行抗血小板治疗。如果患者胃肠不能耐受阿司匹林，则应服用抑酸剂以减少胃肠道出血，其中质子泵抑制剂效果最佳，目前不推荐使用双嘧达莫（抗栓疗效弱，且易导致冠脉窃血）。抗凝药物（如华法林或凝血酶抑制剂）可与阿司匹林联用或替代阿司匹林，通常用于某

7、些特定的高危人群，如心肌梗死后患者；在没有独立适应证（如心房颤动）时，不用于普通的稳定性冠心病患者（图1）。该指南建议血脂控制目标为：总胆固醇（TC）为4.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为2.5mmol/L；建议逐步调整他汀类药物剂量以达到上述目标；建议高危患者使用大剂量阿托伐他汀80mg。稳定型心绞痛患者从血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的降压作用和非降压作用中获得的益处不易区分。HOPE和EUROPA研究表明，ACEI的降压作用与冠心病患者的最终获益在一定程度上相关。EU

8、ROPA研究还显示，即使入选时基础血压最低的患者，以及治疗后血压降幅最小的患者也都能明显获益。CAMELOT研究显示，即便血压正常，动脉粥样病变进展也与血压下降相关；合并高血压、糖尿病、心力衰竭、心肌梗死等的心绞痛患者应使用ACEI。指南认为，应选择有相应证据的ACEI类药物及剂量。仅在患者不能耐受ACEI时才选择血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物。 β受体阻滞剂有明显的抗心绞痛作用，心肌梗死后患者使用有明显降低心血管事件危险的益处，但β受体阻滞剂对稳定型心绞痛是否有同样的心脏保护作用，尚不清