安全监理工作基本表式

《安全监理工作基本表式》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、附录A安全监理工作基本表式a类表（施工单位用表）D-a1施工总包单位资格报审表D-a2施工分包单位资格报审表D-a3施工单位特种作业人员报审表D-a4施工组织设计（方案）报审表D-a5危险性较大工程确认报审表D-a6大型起重机械和自升式架设设施确认报审表D-a7大型起重机械和自升式架设设施验收核查表D-a8安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表D-a9安全防护、文明施工措施费用支付申请表D-a10备案登记表D-a11监理工程师通知回复单D-a12工程复工报审表D-a1施工总包单位资格报审表工程名称编号：001致（监理单位）现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予

2、以审查。如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期项目经理姓名专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号附：①上海市建设工程施工中标通知书□②企业营业执照、资质证书、安全生产许可证□③项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书□④专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书□⑤其他：施工单位项目经理日期审查意见：安全监理人员日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期说明：相关执照、证书等复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。D-a2施工分包单位资格报审表工程名称：宝钢杨浦老干部活动中心编号：致（监理单位）经我单位

3、审查，拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求，可以保证工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查。分包工程名称分包类别分包工程数量分包工程规模分包工程造价结构加固20万元注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期项目经理姓名专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号附：①企业营业执照、资质证书、安全生产许可证R②项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书R③专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书R施工单位项目经理日期2011年3月7日审查意见：安全监理人员日

4、期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期说明：每一个分包单位填报一份。相关证件复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。D-a3施工单位特种作业人员报审表工程名称:编号：01致（监理单位）经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。姓名工种操作证号有效期限工作单位附：①特种作业操作证份②特种作业人员身份证份施工单位项目经理日期审核意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。D-a3施工单位特种作业人员报审表工程名称:编号：04致宝钢建设监理有限公司（监理单位）经我单位审查

5、，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。姓名工种操作证号有效期限工作单位附：①特种作业操作证份②特种作业人员身份证份施工单位项目经理日期审核意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。D-a3施工单位特种作业人员报审表工程名称:编号：04致宝钢建设监理有限公司（监理单位）经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。姓名工种操作证号有效期限工作单位附：①特种作业操作证份②特种作业人员身份证份施工单位项目经理日期审核意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师

6、日期说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。D-a4施工组织设计（方案）报审表工程名称：编号致宝钢建设监理有限公司（监理单位）我单位已完成了脚手架（施工组织设计中的安全技术措施/专项施工方案/应急救援预案）的编制，审批手续齐全，请予以审查。附：①施工组织设计（质量计划）审批表R施工组织设计修改审批表R②施工组织设计中的安全技术措施R专项施工方案R应急救援预案R③专家组论证审查报告R施工单位项目经理日期审查意见：专业工程师日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期说明：本表适用于施工组织设计中的安全技术措施报审，专项施工方案报审或应急救

7、援预案的报审。D-a5危险性较大工程确认报审表工程名称：编号：001致（监理单位）根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大工程和需经专家组论证审查的危险性较大工程上报，请予以审查。如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大工程清单。危险性较大工程名称工程规模/数量部位计划施工日期是否需要专家组论证审查基坑支护与降水工程是□否□土方开挖是□否□模板工程是□否□起重吊装工程是□否□悬挑式卸料平台是□否□高度近5m的室内装饰移动操作平台是□否□拆除、爆破工程是□否□建筑幕墙工程是□否□建筑施工用特种设备的安装拆除工程是□否□施工