外配药物注射、输液告知书

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1、使用外配注射药物告知书尊敬的患者及家属：　　您自行带来的外配药物在我处使用，我们将保证在药物使用过程中严格执行操作规范；但是由于药物及其他难以预料的因素，在用药过程中及用药后可能出现以下情况：　　1、输液反应；　　2、药物过敏反应；3、迟发性变态反应；4、其他不可预料的反应。如出现上述情况，我们将积极处理，但由于本医疗单位医疗水平和医疗设施有限以及您从其他医院所配的注射用药的进货渠道、药厂、期效等具体情况不详，药品质量不敢保证，注射该药品出现的一切不良反应，一切后果须由您自己承担。　　上述告知内容本人已充分了解，经慎重考虑选择在此用药。患者或家属签字

2、：告知者签名：                                                              　　使用单位：                         ____年___月___日 告示为给您提供方便，并保障您的健康和安全，我们本着负责的态度，特将本中心外配药物注射、输液流程告知如下:一、外配注射药品，必须是参加省、市药品集中招标采购的医疗机构（不包括药店自购和个体医疗机构）;二、需要皮试的药物和中药针剂须在首诊医疗机构使用过；（附：需做皮试的药物，若病历卡上未注明，一律到原医疗机构补章后在

3、予注射）。三、患者需提供外院就诊病历、注射说明或处方（含患者姓名、药物名称、用法、用量，不相符的，本中心不能代为注射）、医疗机构发票和药物。四、符合以上内容的先经门诊医生审核并开出本中心注射医嘱，收费后可到注射室代为注射。五、已明确诊断为各类传染病及疑似病人（包括肠道病人）和有药物过敏史的病人，本中心均不能代为注射。六、因我中心晚上应对突发事件的条件有限，皮试类注射或输液均在下午五点前。七、在注射或输液期间如出现胸闷、心慌、恶心、寒战等不适，请及时呼叫医护人员，以便我们及时对症处理。八、您自带药液来我处输液、肌肉注射，我们将保证在输液过程中严格执行有

4、关操作规程，但是由于药物及不可抗因素，输液、注射过程中可能出现：1、输液反应，注射反应2、药物过敏反应3、迟发性变态反应4、其他不可预料的反应如出现上述情况，我们将积极处理，但因为您从其他医院所配的注射用药的进货渠道、药厂、期效等具体情况不详，药品质量不敢保证，注射该药品出现的一切不良反应，一切后果须由您自己承担。1、站点是否代输液2、民营机构和药店配药是否代输液3、代输液是否时间段限制4、中成药是否代输液