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时间：2018-07-21
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1、姓名性别出生年月日文化程度民族职业身份证号婚否籍贯邮政编码现详细通讯处工作单位既往病史（以上由受检者本人如实填写）五官科眼裸眼视力右：矫正视力右：矫正度数：医生签名：左：左：矫正度数：其他眼病色觉检查彩色图案及编码：单颜色识别：红、绿、紫、兰、黄其他耳听力右：米耳疾左：米鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病颜面部咽喉口腔唇腭龋齿缺齿口吃外科身长厘米体重千克皮肤医生签名：淋巴甲状腺脊柱四肢平跖足关节其他医院体格检查表内科血压/mmHg心率次/分医生签名：营养及发育状况神经及精神呼吸系统心脏及血管腹部器官肝脾肾其他化验
2、检查（要附化验单据）血常规尿常规肝功能肾功能血脂血糖乙肝心电图医师签名：B超医师签名：体检结论主检医师签名（盖章）：年月日医院意见体检医院（盖章）年月日备注
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