职业病危害因素合同中告知劳动者(范本)

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1、劳动合同书(封面)甲方(用人单位)：法定代表人：企业类型：企业法人营业执照编号：地址：乙方(劳动者)：性别：出生年月日：文化程度：居民身份证号：户口所在地：地址：南宁市劳动和社会保障局监制双方约定的其他事项:用人单位(甲方)在与劳动者(乙方)订立的劳动合同中应告知以下职业病危害等内容:(一)乙方在某某岗位工作过程中，可能会接触到以下括号内打“√”的职业病危害因素：1、粉尘(如饲料粉尘、铁尘、水泥粉尘、电焊烟尘等)()2、噪声()3、高温()4、锰及锰尘()5、苯、甲苯、二甲苯()6、汽油()7、甲醛(胶水)()8、正已烷()9、甲醇()10、氯气()11、氨气()1

2、2、硫化氢()13、氯化氢()14、一氧化碳()15、二氧化碳()16、甲烷()17、一氧化氮()18、二氧化氮()19、二氧化硫()20、电离辐射()21、放射线()22、盐酸()23、硫酸()24、硝酸()25、氢氧化钠()26、聚氯乙烯()27、铅()28、汞()29、锑()30、砷()31、磷()32、农药(如有机磷或拟除溴氢菊酯等)()，等等；职业病危害可能导致的后果：如粉尘会致尘肺病；噪声会致噪声性耳聋；高温会致职业性中暑；锰会致慢性职业性锰中毒；苯会致急性职业性苯中毒、再生障碍性贫血与白血病；放射线会致放射病，等等。(二)甲方对从事接触职业病危害因素作

3、业的乙方采取以下防护措施：1、乙方工作场所设置有以下括号内打“√”的防护设施，请在工作时正常启用：如通风设施()、抽风除尘设施()、隔离操作室和自动化()、远距离操作设施等()；2、甲方为乙方配发有以下括号内打“√”的职业病防护用品或用具，请在工作时按规范要求佩戴使用：如防尘口罩()、防毒面具()、护耳器()、防护服()、防护手套()、防护鞋()、防护眼镜()、防护眼罩()、防护帽()、3、甲方为乙方采取以下括号内打“√”的其他措施：清凉饮料()、每月支付乙方岗位津贴(职业病防护费)元。甲方(盖章)：乙方(签字)：日期:年月日日期:年月日—4—