佛山市居住证申请表流动人口信息登记表

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1、佛山市居住证申请表/流动人口信息登记表★区______________★镇(街)__________________派出所___________________★村(居)委__________________基本信息★姓名★性别□男□女相片★民族★出生日期年月日★文化程度★政治面貌是否领取流动党员活动证□是□否宗教信仰常住户口所在地类型身高CM★身份证号码★户籍地址_____________________省_____________________市_____________________县(区)___________________

2、_____________________________________________________户籍地电话区号______电话号码_________________移动电话交通工具□摩托车□汽车□无车牌号码★来本市日期年月日★婚姻状况□未婚□初婚□再婚□离婚□丧偶□其他结婚日期年月日子女数男孩______个，女孩______个★就业状况□在职□灵活就业□无业单位名称单位地址单位电话是否参加社保□是□否职业配偶信息姓名证件类型□身份证□护照□其他证件号码是否同住□是□否户籍地址居住信息★现居住地址街(路巷)____________

3、_____门(楼)牌号_____________房号__________房间号_______入住日期年月日有效期限月居住处所类型居住事由□务工□务农□经商□服务□因公出差□借读培训□治病疗养□保姆□投靠亲友□探亲访友□旅游观光□其他居住方式□单身居住□家庭居住□合伙居住□集体居住（单位宿舍）□其他离开日期年月日去向居住证签发日期年月日出租屋编号函调情况备注身份证复印件以下为18至49周岁已婚育龄妇女填写计生证证明种类□国证□服务证□临时证□限期办理通知书□无证有效期至年月日证件号码验证日期年月日子女情况姓名出生日期性别政策孩次生育证号出生

4、证号出生地点是否随行男女内外避孕节育情况种类□男扎□女扎□上环□服注药□避孕套□外用药□皮埋□其他手术日期年月日手术地点□省外□省内市外□市内区外□区内镇外□镇内村外□本村手术医院当年孕产情况预产期年月日现孕孩次原因□政策外□政策内□意外□其他孕产结果□活产□死产□人流□中引□大引□自然流产□其他手术日期年月日手术地点□省外□省内市外□市内区外□区内镇外□镇内村外□本村手术医院查环查孕情况查孕结果□怀孕□未孕查环结果□环正常□环移位□环脱落查验日期年月日查验地点□省外□省内市外□市内区外□区内镇外□镇内村外□本村查验医院征收罚款信息原因_

5、____________________本地征收______________________本地处罚___________________核对无误后请签名：审核人：填表日期：年月日佛山市流动人员和出租屋管理工作领导小组办公室监制