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时间:2018-07-21
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1、蓝田县张家坪卫生院住院病历合疗证号住院号:姓名:XXX性别:男年龄36岁婚姻状况:已婚籍贯:陕西、蓝田职业:农民户口地址:蓝田县九间房乡油房坪1组工作单位及地址:永久通讯处:蓝田县九间房乡油房坪1组入院日期:2011.5.26病史叙述者:本人,可靠呕吐、腹泻2天,加重伴发热1天。2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐,呕吐3次,非喷射性,呕吐物为为内容物,无咖啡样液体及其他异常,呕吐后自觉轻松,逐渐出现腹痛,脐周痛,程阵发性绞痛,腹痛引起腹泻,腹泻后腹痛减轻,为黄色不成形稀水样便。每日3—5次,无里急后重感,无粘液、脓血。自觉全身乏力,纳差,头昏。在村卫生室给予输液1天(具体用药不详),
2、呕吐较前减轻,腹泻未见好转,为进一步检查及治疗来我院。门诊测体温38.6℃,以急性胃肠炎收住。发病以来,精神食欲差,无皮肤干燥,无口感,口渴。既往体健,无急慢性传染病史,无高血压,糖尿病史,无结核病接触史,无食物、药物过敏史。生于本地,无外地及疫区长期居住史,生有1儿1女,配偶及子女均体健。家族中无急慢性传染病史及遗传病病史。 体格检查: 体温38.6℃,脉搏80/min,呼吸17/min。血压120∕80mmHg。发育正常,营养中等,急性病容。神志清楚,精神差,自动体位,查体合作。巩膜及全身皮肤未见黄染及出血点,浅表淋巴无肿大。头颅端正无异常。眼睑无浮肿。两侧瞳孔等大同圆,对光反
3、应灵敏,耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特殊气味,唇稍发绀,扁桃体无肿大,咽部无血,伸舌居中。吸气时无三凹征。两侧呼吸运动对称,节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感。两肺呼吸清晰,叩诊音清,两肺未闻及干湿性罗音。心前区无隆起。剑突下未见心尖搏动,未触及细震颤。心界不大,心尖搏动位于左侧锁骨中线第5肋间右侧0.5㎝处,波动范围约1.5cm,心率90次/min,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,肝肋缘下未及,脾未触及。左上腹及脐周有轻压痛。肠鸣音亢进。双肾区无叩击痛。全腹未触及包块,无反跳痛,无移动性浊音。肛门、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形,运动无障碍,关节无红肿,无杵状指
4、、趾,双下肢无浮肿,肱二头蓝田县张家坪卫生院病程记录姓名:合疗证号:科别内病床:住院号肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。辅助检查:血常规:WBC4.2×109/LL1.5×109/LM0.4×109/LHB122g/L初步诊断:急性胃肠炎郭凤群蓝田县张家坪卫生院病程记录姓名:合疗证号:科别内病床:住院号病程记录(一)2011.5.26患者李均强,男,36岁,农民,已婚。以“呕吐、腹泻2天,加重伴发热1天。”之主诉入院,入院前2天进食不洁食物后出现恶心、呕吐,呕吐3次,非喷射性,呕吐物为为内容物,无咖啡样液体及其他异常,呕吐后自觉轻松,逐渐出
5、现腹痛,脐周痛,程阵发性绞痛,腹痛引起腹泻,腹泻后腹痛减轻,为黄色不成形稀水样便。每日3—5次,无里急后重感,无粘液、脓血。自觉全身乏力,纳差,头昏。在村卫生室给予输液1天(具体用药不详),呕吐较前减轻,腹泻未见好转,为进一步检查及治疗来我院。门诊测体温38.6℃,以急性胃肠炎收住。体格检查: 体温38.6℃,脉搏80/min,呼吸17/min。血压120∕80mmHg。发育正常,营养中等,急性病容。神志清楚,精神差,自动体位,查体合作。巩膜及全身皮肤未见黄染及出血点,浅表淋巴无肿大。头颅端正无异常。眼睑无浮肿。两侧瞳孔等大同圆,对光反应灵敏,耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特殊气
6、味,唇稍发绀,扁桃体无肿大,咽部无血,伸舌居中。吸气时无三凹征。两侧呼吸运动对称,节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感。两肺呼吸清晰,叩诊音清,两肺未闻及干湿性罗音。心前区无隆起。剑突下未见心尖搏动,未触及细震颤。心界不大,心尖搏动位于左侧锁骨中线第5肋间右侧0.5㎝处,波动范围约1.5cm,心率90次/min,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,肝肋缘下未及,脾未触及。左上腹及脐周有轻压痛。肠鸣音亢进。双肾区无叩击痛。全腹未触及包块,无反跳痛,无移动性浊音。肛门、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形,运动无障碍,关节无红肿,无杵状指、趾,双下肢无浮肿,肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱
7、、跟腱反射正常,巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。辅助检查:血常规:WBC4.2×109/LL1.5×109/LM0.4×109/LHB122g/L。入院诊断:急性胃肠炎。诊断依据:患者为青年男性,有不洁进食史,腹痛腹泻2天,腹泻为黄色不成形稀水样便。每日3—5次,无里急后重感,无粘液、脓血。鉴别诊断,目前尚需与细菌性痢疾鉴别,患者大便无粘液、脓血,无里急后重感。诊疗计划:入院后给以头孢曲松钠2.0静脉滴注,2次每蓝田县张家坪卫生院病程记录姓名:合疗
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