顽固性癌痛与阿片药物治疗1

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1、阿片受体及顽固性癌痛的治疗倪家骧首都医科大学宣武医院疼痛诊疗中心首都医科大学疼痛生物医学研究所阿片药物作用的机制受体激动剂与受体结合刺激受体达到最大作用完全激动剂的内在活度为为1，如吗啡受体拮抗剂与受体结合不对受体产生刺激作用的药物，如纳洛酮。纯拮抗剂的内在活度被定义为零。部分激动剂与受体结合时对受体刺激低于最大水平如丁丙诺啡(部分µ受体激动剂)部分激动剂的内在活度位于0-1混合激动—拮抗剂对有的亚型有激动作用和对另外的亚型有拮抗作用，如喷他佐辛激动部分µ受体κ受体激动剂δ受体弱拮抗根据受体亲和力阿片药分类激动剂吗啡部分激动剂丁丙诺

2、啡激动—拮抗混合剂喷他佐辛拮抗剂纳络酮阿片的止痛作用通过μ、δ和κ受体介导高特异性阿片激动剂和拮抗剂的研发比起δ和κ受体，μ受体的活化能在更广阔的范围内抑制痛觉强度阿片μ受体位于脑干、大脑皮质下区域和脊髓呼吸抑制和胃肠运动减少与μ受体有关选择性μ受体拮抗剂封闭μ受体，可阻滞吗啡止痛作用24小时以上。μ受体封闭后也可降低许多不同的阿片药和阿片肽的止痛作用。阿片μ1受体激动后效应脊髓以上止痛围止痛：周围神经和关节催乳激素释放自由进食和去人工喂养脑内乙酰胆碱转化僵直症μ2受体被激动后效应呼吸抑制生长激素释放脑内多巴胺转化胃肠自主运动进食δ

3、受体脑啡肽脊髓止痛脑内多巴胺转化小鼠输精管生物测定生长激素释放(?)进食κ受体脊髓止痛抑制抗利尿激素释放镇静作用进食阿片类止痛剂的受体选择性药物μκδ吗啡Aaa丁丙诺啡pAAntA布托啡诺pAAAnt芬太尼Aaa美沙酮AxA氧吗啡酮Aaa喷他佐辛pAAant哌啶替淀a——纳布啡AntpAant纳络酮AntAntAntA＝强激动剂；a＝弱激动剂；Ant＝强拮抗剂；ant＝弱拮抗剂；pA＝部分激动剂；x＝可忽略活性阿片药物的止痛作用几乎全部源于激动剂使μ1受体的活化刺激μ1也可引起催乳激素释放，降温μ2受体也介导许多吗啡戒断特征μ1选择

4、激动剂的发展将带来临床效益μ2受体的活化呼吸抑制胃肠淤积尿潴留心动过缓瞳孔缩小欣快感躯体依赖性δ阿片受体有止痛作用,介导脊髓止痛。脑啡肽和强啡肽均与这些受体结合脑啡肽更具有选择力。δ受体也分散地处于大脑皮质与μ受体起协同作用相关的最常见不良反应是呼吸抑制阿片药物的未来镇痛作用主要与μ1受体激动有关。对μ1受体激动强度尚无药物超过吗啡。研发镇痛效果超过吗啡的药物是长期工作。副作用主要与μ2受体激动有关，选择性μ2受体拮抗剂有前途顽固性癌性疼痛的原因肿瘤压迫神经肿瘤浸润神经、血管、肠管癌骨转移癌浸润到胸膜、腹膜或骨膜手术和放疗损伤神经肿

5、瘤致使消化道梗阻顽固性癌痛的分类癌性内脏痛神经病理性痛神经压迫性痛灼痛综合征交感神经持续性痛顽固性癌痛的药物治疗立即应用阿片类药物以吗啡为首选目前的阿片药的镇痛效能尚无超过吗啡者各种阿片药的均通过激动μ实现镇痛各种阿片药的副反应无本质区别神经病理性癌痛任何部位的肿瘤引起的中枢或外周神经系统损伤，以自发性疼痛（spontaneouspain）、痛觉过敏（hyperagesia）及痛觉超敏（allodynia）为主要特征的疼痛综合征，称为神经病理性疼痛或神经源性疼痛（neuropathicpain或neurogenicpain）。神经病

6、理性疼痛自发性疼痛：自发性、随机性和持久性的烧灼痛、绞痛、抽痛等异常感觉。痛觉过敏：异常增强和延长的疼痛。在低强度刺激产生强烈疼痛，痛阈值降低。病灶去除或损伤痊愈后，疼痛仍存在。痛觉超敏：非伤害性刺激引起的疼痛，如触摸发生疼痛，也称为痛觉倒错。神经病理性疼痛是一种慢性疼痛性疾病在人类很常见发病机制尚不完全清楚临床上治疗较困难慢性癌痛研究中的一个热点神经病理性癌痛由肿瘤引起与肿瘤相关神经丛病疱疹后神经痛浸润神经根脊髓受压由肿瘤治疗引起由并发症引起手术后切口痛糖尿病性神经病幻肢痛卒中后疼痛长春碱性神经病铂所致神经病放疗引起的神经丛病神经

7、病理性痛治疗方法治疗反应局麻药65%完全缓解24%部分缓解经皮脊髓前外50％轻度改善侧柱切断术丘脑手术32％有改善肋间神经切断术25％有改善脊髓横切0%改善神经压迫性痛椎骨转移性病变的结果病变转变为不可逆神经损伤按神经皮区分布症状和体征早期改变是功能性、可逆的对阿片类药物比神经病理性痛更敏感糖皮质激素为辅助镇痛药交感神经持续性痛交感神经损伤后的后遗症状交感神经持续性痛的基本特点：烧灼样疼痛感觉障碍交感神经阻滞后疼痛缓解、感觉碍障逆转交感神经持续性痛肿瘤交感神经持续性痛在下肢更常见典型病例可伴有主动脉旁淋巴结肿大常与颈部或直肠肿瘤有关

8、寒冷可加重疼痛可能有肌肉疲劳和无力神经病理性痛和交感神经持续性痛神经损伤性痛交感持续性痛病因神经受到破坏神经受刺激分布皮区分布(周围神经)血管性分布伴随症状刺痛常见不常见痛觉倒错十十／—痛觉过度十／—十／—深压舒适关节压痛(常见)神经