工程施工质量验收技术资料统一用表b

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1、陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表04一B1013施工质量验收技术资料通用表原材料、配件、设备测试复验委托单陕ZTY一0013工程名称委托单位变更为（建设单位）施工单位送件名称代表批量工程使用部位送样数量生产厂家供销部门委托试验项目及内容（公章）年月日委托日期年月日要求提供报告日期年月日签字取样人：年月日送检人：年月日取送样见证人：年月日试验单位存档号说明：1、本表由委托单位填制。2、抽样按有关规定进行，委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性有法定责任。3、试验报告按现行国家、行业标准检测试验、若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。4、试验结果

2、即代表批量，并对试验数据及结论负有法定责任。5、报告内容填写、签章齐全，书写规整清晰，涂改无效。6、经试验不合格者应及时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台帐，以备查考5-3.13陕西省建设工程质量安全监督总站编印.P.willmanagementprogram31fundsmanagementsystem11projectfileofcodingandidentifies32networkmaintenancemanagementsystem12projectfilepackageJangRiverAvenue陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用

3、表04一B1013施工质量验收技术资料通用表原材料、配件、设备测试复验委托单陕ZTY一0013工程名称建设单位委托单位送件名称河砂、白灰膏、水泥代表批量m³工程使用部位主体送样数量ĸĝ生产厂家供销部门委托试验项目及内容M5.0混合砂浆配合比P.C32.5R水泥批号A-199#出厂日期2009年7月23日麟游县九成宫水泥厂粗砂渭河砂石厂白灰膏姚家沟白灰厂（公章）2009年8月26日委托日期09年8月26日要求提供报告日期年月日签字取样人：年月日送检人：年月日取送样见证人：年月日试验单位存档号090011A003说明：1、本表由委托单位填制。2、抽样按有关规定

4、进行，委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性有法定责任。3、试验报告按现行国家、行业标准检测试验、若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。4、试验结果即代表批量，并对试验数据及结论负有法定责任。5、报告内容填写、签章齐全，书写规整清晰，涂改无效。6、经试验不合格者应及时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台帐，以备查考。5-3.13陕西省建设工程质量安全监督总站编印.P.willmanagementprogram31fundsmanagementsystem11projectfileofcodingandidentifies32networkmaint

5、enancemanagementsystem12projectfilepackageJangRiverAvenue陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表04一B1013施工质量验收技术资料通用表原材料、配件、设备测试复验委托单陕ZTY一0013工程名称麟游县崔木镇文化站综合楼建设单位麟游县崔木镇政府委托单位关中建司五分司第十项目部送件名称素土白灰代表批量80m³工程使用部位3：7灰土基础回填送样数量各40ĸĝ生产厂家外购供销部门外购委托试验项目及内容最大干密度最优含水率（公章）2009年6月4日委托日期09年6月4日要求提供报告日期年月日签字取样人：年

6、月日送检人：年月日取送样见证人：年月日试验单位存档号09-081H001说明：1.本表由委托单位填制。2.抽样按有关规定进行，委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性有法定责任。3.试验报告按现行国家、行业标准检测试验、若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。4.试验结果即代表批量，并对试验数据及结论负有法定责任。5.报告内容填写、签章齐全，书写规整清晰，涂改无效。6.经试验不合格者应及时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台帐，以备查考。5-3.13陕西省建设工程质量安全监督总站编印.P.willmanagementprogram31fundsmana

7、gementsystem11projectfileofcodingandidentifies32networkmaintenancemanagementsystem12projectfilepackageJangRiverAvenue陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表04一B1013施工质量验收技术资料通用表原材料、配件、设备测试复验委托单陕ZTY一0013工程名称两亭中学教师宿舍楼综合楼建设单位麟游县教育局委托单位宝鸡万源建筑工程有限公司第十二项目部送件名称卵石5-16（mm）代表批量50m³工程使用部位栏板送样数量各20ĸĝ生产厂家渭河石料厂供

8、销部门渭河石料厂委托试验项目及内容级配筛分，含泥量（公章）2009